15/11/2018
A partire dal secondo dopoguerra si è assistito ad una costante riduzione dell'incidenza delle malattie infettive per effetto delle migliorate condizioni socio-sanitarie e ambientali, delle cure mediche e della disponibilità di antibiotici e vaccini. Tuttavia, negli ultimi decenni sono state riscontrate, da un lato, la comparsa di nuove malattie infettive, dall’altro, fenomeni di ri-emergenza di patologie scomparse o ritenute sotto controllo.Le cause di questo fenomeno possono essere ricondotte a vari fattori, tra cui l’invecchiamento della popolazione, l'aumento di soggetti fragili per condizioni sociali o per presenza di patologie croniche, i movimenti di persone per viaggi e migrazioni, l'antibiotico-resistenza, i cambiamenti climatici, il calo di alcune coperture vaccinali dell'infanzia e il mancato raggiungimento degli obiettivi vaccinali per gli anziani e adulti a rischio.
Le malattie infettive, dunque, nonostante oggi non rientrino più tra le principali cause di morbosità e/o mortalità, continuano a rappresentare una priorità di sanità pubblica poiché, in ragione della loro trasmissibilità, possono determinare ancora importanti problemi sanitari ed essere motivo di allarme sociale.
La sorveglianza epidemiologica delle malattie infettive è un fondamentale strumento che permette sia di monitorarne l'andamento nel tempo, che di assicurarne il tempestivo intervento dei Dipartimenti di prevenzione delle Aziende sanitarie nelle necessarie azioni di prevenzione e controllo.
Le misure di prevenzione in atto, in particolare l'applicazione del nuovo Piano nazionale vaccini 2017-2019, impongono una ancor più accurata sorveglianza epidemiologica, finalizzata non solo a quantificare l'incidenza delle malattie infettive, ma anche a conoscerne i determinanti e i rischi, ed a valutare l'impatto degli stessi interventi di prevenzione. In tale ottica è importante anche l'individuazione di singoli casi che potrebbero rappresentare “eventi sentinella” (come ad esempio una patologia di importazione, o una malattia eliminata mediante programmi vaccinali, come la difterite o la poliomielite), nonché, per alcune patologie oggetto di programmi di eliminazione, la segnalazione di “assenza di casi” (cosiddetto “zero reporting”, già previsto per morbillo e rosolia).

Negli ultimi anni in Toscana si sono registrati alcuni fenomeni importanti, quali l'eccesso di casi di malattia invasiva da meningococco C nel periodo 2015-2016, che ha portato all'attivazione di misure straordinarie di sorveglianza e prevenzione, e l'epidemia di morbillo del 2016-2017, che ha visto anche piccoli focolai ad origine ospedaliera. Inoltre, così come nel resto d'Italia, vi è un alto livello di attenzione nei confronti della tubercolosi, delle arbovirosi di importazione, delle infezioni da HIV, delle complicanze dell'influenza. Le coperture vaccinali regionali, che pure hanno risentito del calo generale degli ultimi anni, recuperato in parte dopo l'introduzione della legge 119/17, sono comunque tra le più alte d'Italia, e nella stessa epidemia di morbillo sopra ricordata il numero di casi è stato molto minore rispetto a quanti se ne verificavano solo pochi decenni fa. Per le altre malattie dell'infanzia oggetto di programmi vaccinali, il numero di casi è molto contenuto, e la stessa varicella, la cui vaccinazione è stata l'ultima ad essere introdotta, mostra un trend in netta diminuzione rispetto al periodo precedente.

La sorveglianza delle malattie infettive in Italia è attiva fin dal 1934 (Testo unico delle leggi sanitarie), ed è oggi affidata principalmente al Sistema informativo delle malattie infettive (SIMI – D.M. 15.12.1990), basato sulle notifiche dei medici (ospedalieri, specialisti territoriali, medici e pediatri di famiglia) e su flussi informativi definiti che coinvolgono in primis i servizi di Igiene e sanità pubblica delle Aziende sanitarie locali, che, a seguito della segnalazione, adottano le eventuali misure di profilassi a tutela della salute pubblica. Il Settore Prevenzione collettiva della Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana svolge azioni di supervisione e coordinamento, inviando i report previsti dal debito informativo agli Organismi centrali (Ministero della salute, ISTAT, Istituto superiore di sanità).

Il SIMI stabilisce l'obbligo di notifica, anche in caso di sospetto, per 47 malattie infettive raggruppate in quattro classi sulla base della loro rilevanza di sanità pubblica ed al loro interesse sul piano nazionale ed internazionale. È prevista inoltre una quinta classe che comprende malattie non specificamente menzionate nei gruppi precedenti e le zoonosi indicate dal regolamento di Polizia veterinaria. Per ogni classe sono definiti tempi e modalità di notifica.

Parallelamente al SIMI sono stati istituiti, nel corso del tempo, sistemi di sorveglianza dedicati, allorché si è resa necessaria la raccolta tempestiva e dettagliata di informazioni su specifiche patologie. Questi Sistemi di sorveglianza speciale sono relativi a:

• malattie batteriche invasive
• legionellosi
• malattia di Creutzfleld-Jacob
• tossinfezioni alimentari
• morbillo, rosolia, rosolia congenita e rosolia in gravidanza
• botulismo
• listeriosi
• arbovirosi (dengue, chikungunya, zika)
• west nile e usutu
• encefalite da zecche ed altre arbovirosi e hantavirus
• forme gravi e complicate di influenza
• paralisi flaccide acute

Inoltre, altre sorveglianze sono attivate dall'Istituto superiore di sanità e riguardano le epatiti virali acute (SEIEVA), la sindrome emolitica-uremica (SEU), le malattie sessualmente trasmesse (MST).

Per quanto riguarda le malattie infettive sottoposte a sorveglianza speciale sono disponibili aggiornamenti periodici, mentre i dati che confluiscono nel SIMI, oltre a risentire di ritardi e di carenze di informazioni (mancata digitalizzazione), soffrono anche di una evidente sottonotifica dei casi, fenomeno ampiamente noto che riguarda tutte le malattie, da quelle meno gravi a quelle più importanti.
Nel tentativo di comprendere come limitare le criticità sopra descritte, l’ARS Toscana ha deciso di riunire lo scorso marzo un gruppo di esperti facenti parte del Servizio sanitario regionale toscano, prevalentemente costituito da igienisti responsabili di segnalazione dei casi di malattia e di vaccinazioni nelle Aziende sanitarie locali toscane.
I primi risultati di questa collaborazione hanno permesso la realizzazione di un report descrittivo orientato a descrivere l’epidemiologia di alcune malattie infettive in Toscana, nel quale inoltre sono stati inseriti confronti tra il numero di casi notificati dal SIMI (e sorveglianze speciali) ed i ricoverati provenienti dalle SDO (schede di dimissione ospedaliera), con lo scopo di dimensionare la sottonotifica sopra descritta.

Solo per citare alcuni dei principali risultati emersi dal rapporto:

Morbillo
Nel 2017, in Italia ed in Toscana si è verificato un outbreak di malattia, con 383 casi notificati nella nostra regione corrispondenti ad un tasso grezzo di 10,2 casi * 100mila ab. (nel 2016 i casi erano sono stati 19). I tassi di incidenza maggiori sono registrati nelle età inferiori all’anno di vita e nella fascia di età 1-4 anni. La malattia colpisce quasi esclusivamente persone non vaccinate (Figura 1): l’unico modo per prevenirla è infatti la vaccinazione.

Figura 1: Percentuali di casi non vaccinati di morbillo sul totale dei casi di morbillo per anno. Toscana, anni 2008-2017. Fonte: ARS su SIMI I casi di legionellosi nel 2017 sono stati 184, corrispondenti ad un tasso grezzo di 4,9 casi * 100mila ab., in aumento rispetto al 2016 quando i casi erano stati 141 ed in generale aumento dal 2000 (Figura 2).
La malattia colpisce prevalentemente le età adulte e anziane.

Figura 2: Tassi grezzi * 100mila ab. di casi legionellosi per anno e genere. Toscana, anni 2008-2017. Fonte: ARS su SIMI

Malattia invasiva da pneumococco
Lo pneumococco è il batterio principalmente responsabile di malattia invasiva batterica in Toscana. Nel 2017 sono stati notificati 53 casi di malattia invasiva da pneumocco, corrispondenti ad un tasso grezzo di 1,4 * 100mil ab., in diminuzione rispetto al 2016 quando i casi erano stati 74. La malattia colpisce prevalentemente i bambini di età inferiore all’anno di vita e gli anziani di età superiore ai 65 anni, fasce d’età per le quali è raccomandata la vaccinazione. L’analisi di trend indica che i tassi sono in deciso aumento negli ultimi 3 anni (Figura 3), inoltre dal confronto con le SDO risulta preponderante la sottonotifica dei casi di malattia (53 casi notificati nel 2017 contro 336 ricoverati).

Figura 3: Tassi grezzi * 100mila ab. di casi malattia invasiva da pneumococco per anno e genere. Toscana, anni 2008-2017. Fonte: ARS su SIMI


Il report è stato presentato in occasione del workshop “Verso un sistema integrato di sorveglianza delle malattie infettive in Toscana”, evento i cui obiettivi sono stati:

• ripercorrere le criticità del SIMI;
• presentare lo scenario offerto dal PREMAL, nuovo sistema informativo, basato sui criteri europei di definizione di caso e in grado di garantire una maggiore tempestività e integrazione dei dati, nato per realizzare un’efficace sorveglianza nazionale ed europea che, a partire dal 2019, sarà utilizzata in Toscana per l’informatizzazione dei casi notificati;
• mostrare i risultati preliminari di un lavoro svolto dall’ARS in collaborazione con l’Università di Pisa ed orientato a misurare la sottonotifica dei casi di malattia invasiva da pneumococco;
• descrivere le potenzialità offerte dal flusso dei laboratori di microbiologia in Toscana nell’ottica di dimensionare il reale peso di alcune malattie infettive per le quali è previsto un antibiogramma.

In conseguenza dell’interesse dimostrato dai numerosi partecipanti al workshop, ed in attesa di conoscere quale valore aggiunto potrà apportare alla sorveglianza l’utilizzo della piattaforma PREMAL da parte dei segnalatori, l’ARS sta lavorando nella direzione di formalizzare la creazione di una rete di esperti con competenze multidisciplinari (igienisti, infettivologi, medici di medicina generale, pediatri, epidemiologi, operatori sanitari, università ecc.) in grado di collaborare con l’intento comune di realizzare un sistema di sorveglianza delle malattie infettive in Toscana più efficiente, da mettere a disposizione del settore competente della Regione Toscana per prendere le più opportune decisioni.

Francesco Innocenti, Ricercatore ARS Toscana