28/7/2023

"La lettura dei risultati dell’anno 2021 per le tre macro-aree di assistenza evidenzia, relativamente agli indicatori CORE, ancora diverse criticità attribuibili, in parte, all’evento pandemico". 
Questo giudizio è quanto si legge nella relazione sui risultati del 2021^{[1] [2]}, pubblicata a maggio 2023 dal Ministero della salute sul Nuovo sistema di garanzia, lo strumento attraverso il quale il Governo monitora che l’erogazione dei servizi compresi nei livelli essenziali di assistenza (LEA) avvenga in condizioni di qualità, appropriatezza ed uniformità. È stato introdotto nel 2000 in occasione del decreto legislativo istitutivo del “federalismo fiscale” (dlgs. 56/2000) ed è stato reso operativo attraverso il decreto ministeriale 12 dicembre 2001 che definiva un set di circa 100 indicatori, individuati sulla base delle fonti informative allora disponibili e le conoscenze in materia.

Nel documento, oltre alla metodologia, sono descritti i risultati ottenuti dalle varie regioni d’Italia sugli indicatori CORE relativi alle 3 macro aree: ospedale, distretto e prevenzione.

Come riportato nella relazione, complessivamente, nel 2021 “Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Lazio, Abruzzo, Puglia e Basilicata registrano un punteggio superiore a 60 (soglia di sufficienza) in tutte le macro-aree”. Vedi figure 19 e 20 (fonte: report Monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo sistema di garanzia. DM 12 marzo 2019. Metodologia e risultati dell’anno 2021, pag. 59-60).

Figura 19. Risultati NSG 2021 - Regione Toscana: punteggi complessivi CORE, per area

Figura 20. Risultati NSG 2021 - Regione Toscana: punteggi indicatori CORE per area

Guardando ai dati della Toscana viene immediato apprezzare i buoni risultati ottenuti complessivamente. Tuttavia, per comprendere in ottica preventiva l’evoluzione degli indicatori nel tempo, è opportuno soffermarci su quegli indicatori che possano apparire più critici di altri, e che pertanto potrebbero avvisarci di un possibile peggioramento nell’erogazione di uno specifico servizio (vedi anche il nostro approfondimento Effetto pandemia. I Livelli essenziali di assistenza in Toscana tra il 2019 e il 2021). Per poter cogliere e interpretare queste dinamiche, per cercare cioè di comprendere in che direzione stia andando la Regione Toscana in vista della prossima valutazione del Ministero della salute, a maggio 2024, è opportuno raccogliere informazioni meno datate rispetto ai valori del 2021.

La buona notizia è che questa operazione è possibile, visto che le banche dati regionali permettono di osservare gli indicatori un anno in anticipo rispetto a quelle nazionali (Nsis): per farlo, basta entrare nel programma regionale di osservazione dei LEA (Prolea) dell’ARS [3] e navigare tra gli indicatori toscani del NSG aggiornati al 2022.

Ecco cosa emerge analizzando gli andamenti nel quadriennio 2019-2022 degli indicatori CORE.

Area ospedaliera: bassi tassi di ospedalizzazione e ricoveri appropriati, con alcuni interventi da monitorare
Nel quadriennio 2019-2022 l’ospedalizzazione si conferma con bassi tassi (mediamente 106 ogni 1.000 abitanti), con un sensibile decremento dei livelli durante il primo anno di pandemia, non completamente recuperato nel 2021 e 2022 (H01Z).

La riduzione degli accessi ospedalieri è largamente dovuta alle restrizioni dello stato d’emergenza e alle difficoltà di consentire accessi adeguati nelle condizioni critiche connesse alla riorganizzazione dei reparti dedicati all'assistenza dei pazienti affetti da Covid-19.
Va considerato che il rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza scende nel 2020 a 0,14 e poi non risale, a indicare come la riduzione dell’ospedalizzazione dal 2020 in poi abbia riguardato principalmente i ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza (H04Z).

La situazione generale porta tuttavia al peggioramento della tempestività nell’intervento di frattura del collo del femore in pazienti anziani (H13C), che passa da 75,21% del 2019 all’66,34% del 2022, pur rimanendo nei valori standard definiti dalla letteratura scientifica e ripresi dal Ministero come soglia entro la quale vengono garantiti i LEA (≤60%).

La quota di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volumi di attività elevati e la percentuale di pazienti operati per colecistectomia laparoscopica che stanno in ricoverati meno di 3 giorni presentano nel 2022 dei valori in miglioramento (rispettivamente 97,91% e 87,06%) dopo il peggioramento osservato nel corso del 2020 (H02Z e H05Z).

Un netto miglioramento nel quadriennio riguarda gli indicatori dei parti cesarei primari in maternità sia di primo che di secondo livello. Se nelle maternità di II livello la Toscana riduce ulteriormente rispetto alla soglia ministeriale del 25% (nel 2022= 19,19%), nelle maternità di I livello invece lo standard non viene raggiunto per 1 punto percentuale (soglia ≤15%).

Tabella 1 – indicatori CORE per l’area ospedaliera, anni 2019-2022

*Valori soglia riportati in provvedimenti normativi o in standard da documentazione scientifica internazionale. Fonte: Schede tecniche degli indicatori NSG - Decreto interministeriale 12 marzo 2019 “Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” Art.3, comma 1. Qualora non vi fosse un valore soglia determinato come appena descritto ciascuna regione prende a riferimento una soglia determinata in modo empirico sulla base delle distribuzioni dei dati dell’anno di riferimento.

L’area distrettuale: assistenza domiciliare e rete delle cure palliative in miglioramento ma attenzione ai tempi di erogazione per le prestazioni di priorità B e all’intervallo allarme-target dei mezzi di soccorso
Questo dato viene confermato dai seguenti indicatori (vedi tabella 2):

• D22Z – i pazienti trattati in assistenza domiciliare integrata(CIA 1-2-3) beneficiano di un buon incremento, con un tasso per 1.000 abitanti che quasi raddoppia in 3 anni, passando da 8,34 ogni 1000 abitanti a 15,05 ogni 1000 nel 2021 ma decrescendo nel 2022 a circa 12,34 ogni 1000
• D03Z – la riduzione del tasso di ospedalizzazione negli adulti per complicanze per diabete, BPCO e scompenso cardiaco, nel quadriennio 2019-22, passa da 230,48 a circa 183,36 ogni 100.000 abitanti
• D30Z – l’aumento dei decessi per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative (37,10 nel 2019; 39,97 nel 2022) supera la soglia del 35%, anche se nel 2021 subisce una flessione tornando a 34,44%
• D04Z – il tasso di ospedalizzazione per asma e gastroenterite in età pediatrica si riduce passando da 44,70 a 25,27 nel 2021 per poi risalire a 32,24 nel 2022
• D27C – la percentuale deire-ricoveri tra 8 e 30 giorni in psichiatria si riduce in modo considerevole passando dal 7,13% del 2019 al 5,45% del 2022.

Se l’area distrettuale mostra quindi diversi miglioramenti in un contesto dove si conferma un basso tasso di ospedalizzazione a rischio di inappropriatezza, 4 indicatori richiedono una particolare attenzione visto il peggioramento registrato nel 2022. Nel dettaglio:

• L’intervallo allarme-targetdei mezzi di soccorso, peggiora di quasi 2 minuti in 4 anni, passando da 13,85 minuti nel 2019 a 15,78 nel 2022 (D09Z)
• La percentuale delle prestazioni di classe di priorità B che vengono garantite entro i tempi, pur mantenendosi al di sopra il cut-off minimo della soglia al 60%, registra un incremento tra il 2019 e il 2021 di 5 punti percentuali, passando in tre anni dal 74,76% all’79,98% circa (D10Z). Purtroppo nel 2022 si interrompe bruscamente la risalita di questo indicatore verso il raggiungimento del cut-off ottimale (≥90%), erogando circa il 65% delle prestazioni entro i tempi massimi previsti (≤ 10 giorni).
• Le dosi giornaliere (DDD ab/anno grezze) di antibiotici per 1.000 consumate, si riducono nel triennio 2019-2021 per poi tornare quasi ai livelli pre-pandemici, ovvero circa 4.766 unità nel 2022 (D14Z).
• Il tasso per 1.000 abitanti degli anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale, si riduce drasticamente passando da 43,31 nel 2019 a 26,42 nel 2022 (D33Z).

Tabella 2 – indicatori CORE per l’area distrettuale, anni 2019-2022

*Valori soglia riportati in provvedimenti normativi o in standard da documentazione scientifica internazionale. Fonte: Schede tecniche degli indicatori NSG - Decreto interministeriale 12 marzo 2019 “Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” Art.3, comma 1. Qualora non vi fosse un valore soglia determinato come appena descritto ciascuna regione prende a riferimento una soglia determinata in modo empirico sulla base delle distribuzioni dei dati dell’anno di riferimento.
**L'indicatore, solo per l'ultimo anno calcolato, non include i volumi delle prestazioni erogate fuori regione ai residenti toscani. L'aggiornamento definitivo è previsto entro il mese di ottobre.

L’area della prevenzione: sul filo della soglia ottimale
Per conoscere il grado di protezione di una popolazione rispetto a determinate malattie infettive, ed assieme valutare l’efficacia dei programmi di immunizzazione, viene presa in considerazione la copertura vaccinale (CV). Questo indicatore rappresenta la proporzione di soggetti vaccinati sul totale dei soggetti candidati alla vaccinazione. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) raccomanda di raggiungere una CV minima del 95% per limitare la circolazione degli agenti eziologici nella collettività, al fine di raggiungere l'immunità di gregge.

Nel quadriennio 2018-21 si osserva che tutte le coperture vaccinali nei bambini sono in lieve calo, restando tuttavia sul filo del valore soglia ottimale. Purtroppo non possiamo completare il quadro con il dato per l’anno 2022 poiché i dati ufficiali delle coperture vaccinali non sono ancora disponibili come per gli altri indicatori.

Tabella 3 – indicatori CORE per l’area prevenzione, anni 2018-2021

*Valori soglia riportati in provvedimenti normativi o in standard da documentazione scientifica internazionale. Fonte: Schede tecniche degli indicatori NSG - Decreto interministeriale 12 marzo 2019 “Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” Art.3, comma 1. Qualora non vi fosse un valore soglia determinato come appena descritto ciascuna regione prende a riferimento una soglia determinata in modo empirico sulla base delle distribuzioni dei dati dell’anno di riferimento.

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A cura di:

Collini F, Galletti G, Forni S, Ierardi F, Gemmi F - Agenzia regionale di sanità

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Note bibliografiche

1. Monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo sistema di Garanzia. DM 12 marzo 2019. Metodologia e risultati dell’anno 2021. Ministero della salute
2. Nel documento si legge che “analogamente a quanto previsto per il 2020, considerata l’impossibilità di procedere con una valutazione che potesse essere disgiunta dagli effetti della pandemia, è stato stabilito (Comitato LEA 26 gennaio 2023) che tutti gli indicatori del NSG fossero calcolati a scopo informativo sull’intera annualità 2021”
3. Programma regionale di osservazione dei Livelli essenziali di assistenza (Prolea). Agenzia regionale di sanità della Toscana

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