Indice1. La diminuzione dei ricoveri nel primo anno pandemico2. La contrazione dei tempi di degenza: la permanenza in ospedale viene limitata alla fase di acuzie3. Il diagramma ICM - ICP4. La mobilità inter-regionale: poche novità nella pandemia
Da pochi giorni il Ministero della salute ha diffuso il Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero - dati SDO 2020, correntemente denominato
Rapporto SDO1.
Parlare dei ricoveri del 2020 obbliga a fare immediatamente i conti con le modificazioni indotte dalla brutale irruzione della pandemia, in un panorama ospedaliero che si presentava a fronteggiare lo tsunami con forti differenze di capacità di risposta tra le regioni.
L’approfondimento ARS dell’anno scorso [L’ultimo anno prima della pandemia nel rapporto SDO del Ministero della Salute], analizzando il 2019 era dedicato all’ultimo anno “normale”, il venticinquesimo dell’era dei DRG (le cui dinamiche erano state analizzate in un documento del 2020 dell’Agenzia Regionale di Sanità), mostrando gli effetti sull’attività ospedaliera dei cambiamenti organizzativi in atto
2.
Il sistema ospedaliero ha dovuto modificarsi drasticamente e rapidamente, per adattarsi alle nuove esigenze, in un quadro complessivo in cui il ripensamento di un’organizzazione ancora immatura avrebbe interessato molti aspetti strutturali e funzionali: ridefinizione dei flussi interni e delle modalità di accesso, capacità di testing, trasformazioni dei pronto soccorso, ampiezza degli spazi comuni, realizzazione di degenze flessibili con ampia disponibilità di camere singole, dimensionamento delle terapie intensive ed i loro collegamenti con i servizi diagnostici di laboratorio e di imaging
3,4.
Tutto questo è lasciato sullo sfondo nel Rapporto SDO , che mostra le modificazioni di indicatori misurati in precedenza, senza approfondire l’impatto diretto dei ricoveri per la nuova malattia, e promettendo, a questa materia, future pubblicazioni.
L’ARS Toscana ha dedicato diversi approfondimenti all’andamento dei ricoveri negli anni della pandemia (elencati in calce a questo documento).
1. La diminuzione dei ricoveri nel primo anno pandemico
Nel 2020, a livello nazionale si rileva una drastica riduzione del
numero dei ricoveri negli ospedali italiani: mentre nel 2019 era continuato il trend di deospedalizzazione iniziato con l’introduzione dei DRG, passando da 8.339.286 (2018) a 8.193.592 dimissioni complessive nei ricoveri per acuti, riabilitazione e lungodegenza (1,7% in meno rispetto al 2018), nel 2020 queste crollano a 6.489.469 (- 20,8% rispetto al 2019).
La maggiore riduzione percentuale si rileva nella riabilitazione in day hospital (ricoveri -34,7%; accessi -40,1%), seguita dai day hospital per acuti (ricoveri -28,4%; accessi -23,6%), dalla lungodegenza (ricoveri -26,1%; giornate -25.4%) e riabilitazione in regime ordinario (ricoveri -24,4%; giornate -20,7%). I ricoveri per acuti in regime ordinario, che
comprendono anche i ricoveri per Covid 19, diminuiscono del 18,2% (-13,2% giornate di degenza).
La riduzione dei ricoveri per acuti è un fenomeno osservato dal 1998 nei ricoveri ordinari (dopo un iniziale aumento nei primi anni dall’introduzione del sistema dei DRG) e dal 2005 per i ricoveri diurni (day hospital), con l’avvio dello spostamento della casistica operatoria verso la chirurgia ambulatoriale. [figura 1] I ricoveri in regime ordinario hanno subito una riduzione del 39% dal 1998 al 2019.
Figura 1. Numero ricoveri per acuti in regime ordinario e day hospital, Italia 1996-2020 (fonte: Ministero della Salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2022)
Il tasso di ospedalizzazione per acuti (standardizzato per età e genere) si riduce da 120,5 (2018) a 118,3 (2019) per passare, nel 2020, a 94,5 ricoveri ogni 1.000 abitanti.
Per i ricoveri ordinari si passa da 90,1 (2019) a 74,4/1.000 ab. (2020), mentre per i day hospital la riduzione è da 27,8 a 20,2/1.000 ab.
Inizialmente (1998) il tasso di ospedalizzazione per acuti era 205,1 /1.000 ab. (167,4 in ricovero ordinario e 37,7 in day hospital).
In Toscana i ricoveri ordinari, che mostravano una riduzione dello 0,36% dal 2018 (396.910) al 2019 (395.487), diventano 326.986 nel 2020 (-17%).
Complessivamente, la curva dei ricoveri annui per acuti in Toscana ha un andamento diverso dall’Italia nel suo insieme [figura 2]: si osserva infatti una pressoché continua riduzione dei ricoveri ordinari dal 1996 al 2008, poi una risalita nel 2009 e 2010, una ripresa della discesa fino al 2019, con una pendenza inferiore rispetto a quella nazionale e infine il drastico abbassamento del 2020. Come spiegato più avanti, l’inversione dell’andamento degli anni 2008-2010 è dovuta interamente a una decisa riduzione della durata delle degenze, che in quegli anni ha liberato posti letto e consentito un aumento dell’attività di ricovero.
Figura 2. Numero ricoveri per acuti in regime ordinario e day hospital, Toscana 1996-2020 (fonte: Ministero della Salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2022)
In Toscana il tasso di ospedalizzazione per acuti standardizzato (per età e genere) nel 2019 risultava analogo a quello nazionale (118,1 vs 118,3 ricoveri ogni 1.000 abitanti), con un maggiore utilizzo del day hospital (30,4 vs 27,9 ricoveri ogni 1.000 abitanti).
Nel 2020, per la riduzione dei ricoveri, si registra una forte riduzione del tasso di ospedalizzazione standardizzato. Il dato toscano risulta leggermente superiore al nazionale (96,5 vs 94,9) ma questa eccedenza è tutta ascrivibile ai day hospital (23,5 vs 20,2 ricoveri /1.000 ab.)
La variabilità dei tassi di ospedalizzazione tra le regioni è molto elevata, anche se tutte le regioni registrano una marcata riduzione rispetto all’anno precedente [tabella 1].
Tabella 1. Tassi di ospedalizzazione standardizzati per acuti in regime ordinario, day hospital e totali, anni 2019 e 2020 (fonte: Ministero della Salute, Rapporti sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2019 e 2020)
Altre misure esplorano la selezione dei ricoveri secondo l’appropriatezza del setting di erogazione, in base alla percentuale di DRG a rischio d’inappropriatezza.
Questo indicatore, definito dal Patto per la Salute 2010-2012, individua un elenco di DRG considerati ad alto rischio d’inappropriatezza se erogati in regime ordinario. Rispetto a questa misura, l’appropriatezza dei ricoveri è andata aumentando negli anni. La percentuale dei ricoveri per tali DRG è diminuita ulteriormente nel primo anno pandemico (25,3% nel 2019 vs 22,3% nel 2020). All’interno di questa lista di DRG, la percentuale di ricoveri erogati in regime ordinario è rimasta costante su base nazionale (42,7 sia nel 2019 che nel 2020). La variabilità tra le regioni permane tuttavia molto alta (figura 3).
In Toscana la percentuale dei ricoveri per DRG a rischio d’inappropriatezza sui ricoveri era un po’ inferiore al dato nazionale nel 2019, ed è diminuita marcatamente nel 2020 (24,0% nel 2019 vs 21,5%); tra questi, è ulteriormente diminuita la quota di ricoveri ordinari (36,2% nel 2019; 35% nel 2020).
Figura 3. Percentuale DRG ad alto rischio di inappropriatezza sui ricoveri per acuti (“DRG_LEA”) e percentuale di quelli erogati in ricovero ordinario, anni 2019 e 2020 (fonte: Ministero della Salute, Rapporti sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2019 e 2020)
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2. La contrazione dei tempi di degenza: la permanenza in ospedale viene limitata alla fase di acuzieLa riduzione della durata delle degenze era uno dei risultati attesi in seguito all’introduzione del sistema dei DRG, che modificando il metodo di valorizzazione dell’attività di ricovero dal primitivo “piè di lista” a una retribuzione a prestazione con tariffe predeterminate, generava una spinta formidabile verso la velocizzazione dei processi di cura. [2, pagine 15-18]
In Italia, la degenza media dei ricoveri per acuti si è abbassata fin dai primi anni di adozione dei DRG, passando da 7,7 giorni nel 1996, a 7,2 nel 1998. L’andamento è stato costante fino al 2002, quando si è toccata la quota minima di 6,7 giorni, per stabilizzarsi su valori simili fino al 2011, anno in cui la tendenza si è invertita, con risalita a 7 giorni nel 2019. Nel 2020 la pandemia ha causato un aumento a 7,5 della degenza media.
I fattori in gioco nella riduzione delle permanenze in ospedale sono diversi: sveltimento dei processi diagnostici interni, sviluppo di metodiche chirurgiche di minore invasività, snellimento delle procedure di dimissione, organizzazione di ambulatori per il follow up, programmazione chirurgica con spostamento delle attività propedeutiche all’intervento chirurgico in modalità ambulatoriale.
L’importanza di quest’ultimo elemento è testimoniata, nel rapporto SDO, dalla registrazione della degenza media preoperatoria a partire dal 1998: la riduzione di questa è stata continua dal 1998 (2,4 giorni) al 2019 (1,6 giorni), tuttavia nel 2020 di è avuto un aumento anche di questo indicatore (1,8 giorni). La pandemia ha costituito un forte elemento di discontinuità nell’organizzazione dei percorsi ospedalieri, con lunghe permanenze dei malati di Covid-19 e aumento della complessità organizzativa nei pazienti ricoverati per altra causa (figura 4).
Figura 4. Degenza media (DM) e degenza media preoperatoria (DMP), Italia e Toscana 1996-2020 (fonte: Ministero della Salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero, edizioni da 1997 a 2022)
Per la Toscana si registra un andamento nel tempo differente rispetto a quello nazionale (figura 4). Si partiva da una degenza media più alta (7,8 giorni nel 1996) con una lenta discesa dell’indicatore fino al 2008 (7,3 giorni), poi una brusca riduzione dal 2008 al 2010 (6,5 giorni) per stabilizzarsi su quel valore fino al 2019, e terminare con aumento a 6,8 giorni nel 2020. Il contributo della degenza media preoperatoria alla riduzione della degenza totale è molto più marcato in Toscana rispetto a quello dell’Italia nel suo insieme: si scende a 1,4 giorni nel 2009 e si continua fino a valori inferiori a 1,3 anche nel 2020.
Come accennato in precedenza, il cambiamento di marcia nell’efficienza delle cure registrato nel 2008 in Toscana ha liberato risorse ospedaliere e consentito una maggiore attività di ricovero nel biennio 2008 – 2010, pur nella continuità del processo di deospedalizzazione rilevato in Toscana come nel resto della Nazione (figura 2). I fattori che hanno contribuito al fenomeno descritto sono molti e appartengono ad ambiti diversi, tra i quali ha importanza un movimento culturale diffuso, descritto nel citato documento ARS sull’intensità di cure. [2, pagine 18-24]
Anche nel caso della durata delle degenze si nota un’ampia variabilità tra regioni. La tabella seguente, ripresa direttamente dal Rapporto SDO mostra i valori regionali di degenza media (grezza e standardizzata), degenza mediana e degenza media preoperatoria nell’anno precedente la pandemia (tabella 2).
Tabella 2. Degenza media grezza e standardizzata, degenza mediana e degenza media preoperatoria, Italia e Regioni, anno 2019 (Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2019)
Questa variabilità resta ampia anche nel 2020 (tabella 3).
Tabella 3. Degenza media grezza e standardizzata, degenza mediana e degenza media preoperatoria, Italia e Regioni, anno 2020 (Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2020)
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3. Il diagramma ICM - ICPDal 2012 il Ministero della salute pubblica, ogni anno, nel Rapporto SDO, un diagramma (figura 5) che mette in relazione due indicatori sintetici di performance, classicamente impiegati per la descrizione dell’attività ospedaliera: l’Indice di Case Mix (ICM) e l’indice Comparativo di Performance (ICP), già definiti nei primi libri pubblicati in Italia sul tema dei DRG
5.
L’ICM confronta l’attività di ricovero di una data unità produttiva (nel caso in esame: Regioni e Province Autonome) con un indice costituito dalla degenza media DRG specifica di un insieme di riferimento (nel nostro caso: l’Italia). Se l’ICM è maggiore di 1, la casistica erogata dall’unità produttiva è composta da casi più complessi dello standard di riferimento.
L’ICP confronta l’attività di una data unità produttiva (sempre Regioni e Province Autonome) per una popolazione tipo di ricoverati, cioè per la composizione in DRG rilevata nell’insieme di riferimento (Italia). In pratica, se l’ICP è minore di 1, vuol dire che l’unità produttiva è più efficiente del riferimento, perché per una popolazione di ricoverati simile presenta ricoveri più brevi.
Figura 5. Confronto ICM - ICP, anno 2019 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2019)
Il diagramma mostra che nel 2019 la maggior parte delle Regioni la PA di Trento si collocavano in un’area intorno al valore “1”. Si osservavano due notevoli eccezioni:
- la PA Bolzano che trattava in ospedale una casistica di minore complessità media rispetto alle altre Regioni;
- la Toscana, che, stabilmente dal 2012, riservava il ricovero a casi di maggiore complessità rispetto al resto d’Italia (+7%; ICM 1,07), con tempi di degenza più brevi (-12%; ICP 0,88).
La tabella seguente elenca i valori di ICM e ICP dal rapporto SDO relativo all’anno 2019 (tabella 4).
Tabella 4. ICM e ICP, Regioni e PA, anno 2019 (Ministero della Salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2019)
Lo stesso diagramma mostra alcune differenze per l’anno 2020 (figura 6):
- la maggior parte delle Regioni e la PA di Trento si collocano ancora nell’area intorno al valore “1”. Ci sono due notevoli eccezioni:
- la PA Bolzano aumenta la differenza in negativo dell’ICP rispetto alle altre Regioni passa a 0,93 da 0,97;
- la Toscana diminuisce leggermente la complessità della casistica, che resta comunque a valori molto alti (ICM passa da 1,07 a 1,05), mantenendo contemporaneamente tempi di degenza più brevi (-12%; ICP 0,88 anche nel 2020);
- il Molise aumenta la complessità della casistica (ICM da 1,01 a 1,08).
Figura 6. Confronto ICM - ICP, anno 2020 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2020)
La tabella seguente elenca i valori di ICM e ICP dal rapporto SDO relativo all’anno 2020 (tabella 5).
Tabella 5. ICM e ICP, Regioni e PA, anno 2020 (Ministero della Salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2020)
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4. La mobilità inter-regionale: poche novità nella pandemiaI ricoveri ordinari erogati a cittadini al di fuori della regione di residenza nel 2019 erano 489.802 (8,3% dei ricoveri ordinari); passano a 349.248 nel 2020 (7,2%), con una riduzione del 28,9%.
Il fenomeno, fortemente indicativo di disuguaglianza nell’accesso ai servizi sanitari, è stato attenuato significativamente dalla pandemia. Secondo le aspettative, la difformità tra le diverse regioni è molto sensibile [figura 7].
Anche nel 2020, la regione con i più ampi fenomeni di mobilità è il
Molise, con una mobilità passiva del 27,3%, più che compensata dalla mobilità attiva del 29,4% (saldo attivo 2,1%).
Come nel 2019, le regioni che soffrono il maggior saldo negativo sono la
Calabria (-15,8%; passivo 18,4%; attivo 2,6%) e la
Basilicata (-9,6%; passivo 24,9%; attivo 15,2%).
Le regioni con il maggior saldo attivo sono ancora l’
Emilia-Romagna (+7,8%; passivo 4,8%; attivo 12,6%), la
Lombardia (+3,8%; passivo 4,5%; attivo 8,2%), il
Veneto (+2,7%; passivo 5,2%; attivo 8%) e la
Toscana (+2,6%; passivo 5,5%; attivo 8%).
Figura 7. Percentuali di mobilità passiva e mobilità attiva, ricoveri ordinari per acuti, Regioni e PA, anno 2020 (fonte: Ministero della salute, Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero – dati SDO 2020)
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