29/7/2022

Le prestazioni LEA in Toscana prima della pandemia

Il primo gennaio 2020, mentre in Cina le autorità disponevano la chiusura del mercato di Wuhan e l'isolamento di coloro che presentavano segni e sintomi dell'infezione dal nuovo coronavirus, in Italia entrava in vigore il Nuovo sistema di garanzia (NSG), che avrebbe sostituito la vecchia griglia per valutare gli adempimenti regionali dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) a partire dai dati del 2020. Sei mesi dopo, il 6 di giugno, il Ministero della salute rendeva pubblici i dati della sperimentazione, condotta nel corso del 2019, del calcolo dei nuovi indicatori proposto dal NSG, testando la nuova metodologia sui dati del 2017, e predisponendo le basi informative sanitarie al loro calcolo.

Nel contesto di questa valutazione sperimentale, la Toscana otteneva punteggi piuttosto soddisfacenti poiché in tutte e 3 le aree raggiungeva punteggi superiori all’80%: 87% nell’area della prevenzione, 82,6% nell’area del distretto e 94% in quella dell’ospedale.

Una contemporanea simulazione  condotta da ARS su dati che arrivavano ad abbracciare il triennio 2017-2019 confermava tali risultati positivi, rendendo evidente come la Toscana in quel periodo avesse sostenuto la prevenzione, lavorando in particolar modo sulle coperture vaccinali nei bambini, avesse presidiato con continuità l’assistenza ospedaliera con alcuni risultati più che soddisfacenti in termini di appropriatezza ed efficacia, mentre necessitasse di interventi più mirati per ridurre la variabilità territoriale dell’assistenza.

L’impatto della pandemia sulle prestazioni LEA in Toscana: la simulazione di un monitoraggio anticipato

È chiaro che nel giugno del 2020, dopo la prima violenta ondata pandemica e nell’incertezza per il futuro più immediato, leggere i numeri di queste simulazioni lasciava ben poco tempo ad approfondimenti analitici di un contesto assistenziale che nel frattempo era bruscamente mutato. La domanda che ci si poneva di fronte a quei valori dei LEA era piuttosto: sarà possibile mantenerli nei prossimi anni? E quanto?

Oggi, a 30 mesi dalla proclamazione della situazione pandemica, data la possibilità per ARS di procedere ad un monitoraggio anticipato dei LEA rispetto al livello nazionale, è possibile tentare di rispondere alla domanda precedente per le due aree considerate, sulla base della simulazione sui dati relativi alle aree ospedaliera e distrettuale per il triennio 2019-2021, così come riportati dalla tabella a margine del documento.

L’area ospedaliera: bassi tassi di ospedalizzazione e ricoveri appropriati, con alcuni interventi da monitorare

Nel triennio 2019-2021 l’ospedalizzazione si conferma con bassi tassi, con un sensibile decremento dei livelli 2020-2021 rispetto all’anno prepandemico. In questo periodo, in particolare, risultano meno ricoveri chirurgici, ma non meno interventi oncologici, meno giornate di degenza in area medica e meno accessi per condizioni acute come infarto e ictus ischemico. Non è chiaro tuttavia se la bassa ospedalizzazione nel periodo pandemico corrisponda ad una maggior appropriatezza nei ricoveri, sulla spinta dalla riduzione degli accessi dovuta alle restrizioni dello stato d’emergenza, oppure se sconti le difficoltà di consentire accessi adeguati nelle condizioni critiche connesse alla riorganizzazione dei reparti dedicati all'assistenza del pazienti affetti da Covid-19. In ogni caso va considerato il fatto che il rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza in regime ordinario rimane sotto soglia.

La situazione generale porta tuttavia al peggioramento di alcuni indicatori, nella fattispecie quelli relativi a:

• interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 150 interventi annui, la cui percentuale si abbassa di 10 punti percentuali in tre anni, dal 97% circa del 2019 all’87% del 2021
• operazione di pazienti over 65 con diagnosi di frattura del collo del femore entro 2 giorni dall’evento, in regime ordinario, i quali passano dal 76% del 2019 all’68% del 2021
• colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni, la cui percentuale si riduce di due soli punti percentuali tra 2019 e 2021, ma che nell’anno pre-pandemico riportava già valori inferiori alla soglia del 90%, riportando appunto un valore intorno all’86%.

Il miglioramento, invece, riguarda gli indicatori dei parti cesarei primari in maternità sia di primo che di secondo livello.

L’area distrettuale: miglioramenti diffusi ma attenzione ad allarmi target, cure palliative ed RSA

La tempistica per le prestazioni ambulatoriali, l’uso degli antibiotici, l’assistenza domiciliare e i re-ricoveri in psichiatria sono sicuramente gli ambiti dove il Servizio sanitario regionale riesce ad ottenere risultati positivi nella griglia di valutazione LEA simulata. Vediamoli nel dettaglio:

• la percentuale delle prestazioni di classe di priorità B che vengono garantite entro i tempi, pur mantenendosi ben sotto il valore soglia del 90% in rapporto al totale di prestazioni di questa classe, registrano comunque un incremento tra il 2019 e il 2021 di 5 punti percentuali, passando in tre anni dal 75% all’80%
• le dosi giornaliere (DDD ab/anno grezze) di antibiotici per 1.000 consumate, già inferiori al valore soglia di 5.653 nel 2019, risultano ridotte a quasi 3.800 unità nel 2021
• i pazienti trattati in assistenza domiciliare integrata (CIA 1-2-3) beneficiano di un forte incremento, con un tasso per 1.000 abitanti che letteralmente “schizza” dal 18 del 2019, al 29 del 2020 e 30 del 2021
• la percentuale dei re-ricoveri tra 8 e 30 giorni in psichiatria nel triennio considerato riduce in modo considerevole lo scarto che lo separa dal valore soglia del 4%, passando dal 7,1% del 2019 al 5,6% del 2021

Se l’area distrettuale mostra quindi diversi miglioramenti in un contesto dove viene confermata la bassa ospedalizzazione a rischio di inappropriatezza, costantemente sotto i valori soglia, un paio di indicatori richiedono una particolare attenzione visto il peggioramento registrato nel triennio. Nel dettaglio:

• l’intervallo allarme-target dei mezzi di soccorso, di tre minuti al di sotto del valore soglia di 18 nel 2019, sfiorano tale valore di mezzo minuto nel 2020 per poi superarlo di quasi un minuto intero l’anno successivo
• la percentuale dei deceduti per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative, pur non diminuendo drasticamente durante il triennio, assestandosi su un valore di 33,4% nel 2021 rimane costantemente sotto la soglia del 55%
• il tasso per 1.000 abitanti degli anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale, a fronte di un valore soglia di 41, dal 30,6 del 2019 crolla ulteriormente di più di 5 punti raggiungendo il 25,1 nel 2021

Gli indicatori LEA e l’impatto della pandemia sui comportamenti organizzativi e assistenziali

Rispondere attraverso questa simulazione alla domanda che ci eravamo posti, ovvero quale fosse stato l’impatto della pandemia sui LEA toscani, può essere fuorviante se riferita solo agli indicatori calcolati. Dire che secondo l’andamento degli indicatori ci sia stato un miglioramento su questo aspetto e un peggioramento sull’altro, senza considerare quali siano stati i diversi comportamenti adottati sia sul lato della domanda che quello dell’offerta di assistenza rimane una risposta sicuramente parziale.

Parlando di comportamenti, dovremmo quindi prendere in considerazione, sul lato dell’offerta, i cambiamenti organizzativi finalizzati ad organizzare le gestione di pazienti con Covid e quelli che, in questo contesto limitato, possano aver favorito dinamiche più attente al tema dell’appropriatezza assistenziale. Sul lato della domanda, poi, la pandemia potrebbe aver condizionato le persone nel richiedere accesso a quelle cure che li avessero potuti esporre ad una maggior rischio di contagio.  Per esempio, guardando all’ultimo indicatore considerato a proposito del trattamento socio-sanitario residenziale degli anziani non autosufficienti, da una parte va considerato il comportamento organizzativo delle RSA (su cui la pandemia si è abbattuta con violenza sin dai primi mesi)  limitativo dell’offerta assistenziale, poiché il comportamento organizzativo è stato principalmente  finalizzato al contenimento dei contagi; d’altro canto, però, le stesse famiglie degli anziani non autosufficienti possono in una certa misura aver preferito farsi carico dell’assistenza, per non esporre il proprio caro ad un rischio di contagio percepito come rilevante.

In definitiva, la simulazione del calcolo degli indicatori LEA, più che una base informativa per dare risposte, costituisce un riferimento per costruire domande più mirate. Domande che hanno a che fare più con «come mai?» piuttosto che con «e quindi?»

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A cura di:

G. Galletti, S. Forni, V. Di Fabrizio, C. Szasz, F. Gemmi - Agenzia regionale di sanità della Toscana