29/6/2018
Il tetano è una malattia infettiva acuta non contagiosa causata dal batterio Clostridium tetani. È un bacillo Gram-positivo che cresce soltanto in assenza di ossigeno, è presente in natura in forma vegetativa e sotto forma di spore. Il batterio, normalmente presente nell’intestino di animali (quali bovini, equini ed ovini) ed in quello umano, viene eliminato con le feci. Le spore possono sopravvivere nell’ambiente esterno anche per anni, talvolta contaminando la polvere e la terra, e penetrando nell’organismo umano attraverso ferite. Il batterio non invade i tessuti ma la tossina raggiunge il sistema nervoso centrale, interferendo con il rilascio di neurotrasmettitori che regolano la muscolatura, causando contrazioni e spasmi diffusi.
Nella maggior parte dei casi, il periodo di incubazione varia da 3 a 21 giorni e, generalmente, più breve è il periodo di incubazione più è grave il decorso clinico. Le contrazioni muscolari di solito iniziano dal capo e progrediscono verso il tronco e gli arti: il paziente rimane conscio e gli spasmi muscolari provocati da stimoli anche minimi, causano dolore. Non esistono test di laboratorio per confermare la diagnosi, che è essenzialmente clinica. La malattia non è contagiosa, quindi l’isolamento nel paziente non è necessario, tuttavia l’aver acquisito la malattia non conferisce immunità, perciò i pazienti che hanno avuto il tetano devono iniziare o continuare il ciclo vaccinale non appena le condizioni cliniche lo permettono.

L’unico modo per prevenire la malattia è appunto la vaccinazione, che in Italia è stata resa obbligatoria a partire dal 1938 per i militari e dal 1963 per i bambini nel secondo anno di vita e per alcune categorie professionali considerate più esposte a rischio di infezione (lavoratori agricoli, allevatori di bestiame, ecc). Dal 1968 la somministrazione è stata anticipata al primo anno di vita e il calendario vaccinale vigente prevede la somministrazione di 3 dosi: al terzo, quinto e dodicesimo mese di età. Una dose di richiamo (associata con le componenti contro la difterite e la pertosse - Dtap) viene eseguita nel sesto anno e un’altra a 14 anni (tetano, difterite a ridotto contenuto di anatossina e pertosse - Tdap). La somministrazione di tre dosi di vaccinazione antitetanica conferisce una protezione molto elevata, con un’efficacia superiore al 95%. La durata della protezione nel tempo è di almeno 10 anni ed è ulteriormente garantita dall'esecuzione dei richiami.

EPIDEMIOLOGIA IN EUROPA
Il tasso di notifica del tetano nei paesi UE/EEA (Spazio Economico Europeo) è molto basso: nel 2014, ultimo dato disponibile fornito dall’European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC), sono stati notificati 84 casi (di cui 48 confermati) in 26 Paesi Europei, corrispondenti ad un tasso di 0,02 casi per 100mila abitanti. [European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Tetanus.] Il tasso di notifica più elevato è stato registrato in Slovenia (0,3 casi per 100mila ab.) mentre l’Italia è il Paese dove è stato notificato il maggior numero di casi, 35, corrispondenti al 42% del totale. Il numero di casi segnalati mostra una tendenza in lieve calo. 

La maggior parte dei casi, il 74%, è stata segnalata negli anziani di età maggiore o uguale a 65 anni (0,08 casi per 100mila ab.), probabilmente in relazione alla minore copertura vaccinale o alla riduzione dell’immunità in questa fascia d’età, seguita dalla fascia 45-64 anni (0,01 casi per 100mila ab.) mentre nessun caso è stato notificato nei bambini di età 0-4 anni. Il picco osservato durante i mesi estivi può essere correlato alla maggiore attività svolta all'aperto durante questo periodo dell'anno. Nonostante il basso numero di casi, il tetano è associato ad elevata mortalità.

EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA
Nel periodo 2001-2010 sono stati notificati in Italia 594 casi di tetano [Filia A, Bella A, von Hunolstein C, Pinto A, Alfarone G, Declich S, Rota MC. Tetanus in Italy 2001-2010: a continuing threat in older adults. Vaccine. 2014;32(6):639-44], con un’incidenza annua media di 0,1 casi per 100mila abitanti. (passata da 0,116 per 100mila ab. nel 2001 a 0,069 per 100mila ab. nel 2010). Tra tutti i casi notificati, solo 22 avrebbero ricevuto una conferma di laboratorio. L’analisi per età rivela che 471 casi si sono verificati tra ultra 64enni, 111 nella fascia d’età 25-64 anni, 3 nella fascia 15-24 anni e 2 in bambini con meno di 14 anni. I dati sull’incidenza della malattia indicano che questa è massima tra gli ultra 64enni (0,41 per 100mila ab.) e scende a 0,02 per 100mila ab. sotto i 65 anni. Inoltre dei 594 casi analizzati 404 erano donne, con un’incidenza tre volte superiore rispetto agli uomini (0,52 e 0,14 per 100mila ab.rispettivamente). Lo stato vaccinale è disponibile per 343 casi: 34 risultavano vaccinati contro il tetano ma solo per 21 era noto il numero di dosi ricevute (solo un paziente aveva effettuato il ciclo primario). Durante i periodi 2001-2003 e 2006-2010 sono stati riportati 169 decessi (rispettivamente 62 e 107), con una media annua di 21 casi e una netta prevalenza di decessi tra la popolazione femminile. 

Le notifiche segnalate invece dal 2010 al 2014 sono state 255 [Filia A, Bella A, von Hunolstein C, Pinto A, Alfarone G, Declich S, Rota MC. Tetanus in Italy 2001-2010: a continuing threat in older adults. Vaccine. 2014;32(6):639-44], corrispondenti ad un tasso medio annuo di 0,09 casi per 100mila abitanti. Il trend dei tassi di notifica indica una diminuzione delle incidenze che nel 2014 si attesta a 0,06 per 100mila abitanti.

EPIDEMIOLOGIA IN TOSCANA
Nel 2017 i casi notificati di tetano sono stati 3 (tutti riferiti a residenti), valore allineato a quello del 2016 (Figura 1) e corrispondente ad un tasso di 0,08 per 100mila abitanti. In Toscana negli ultimi 10 anni sono stati notificati sporadici casi di tetano, variabili tra 3 ed 11, per un totale di 58 casi tra i residenti, di cui 41 femmine (70,7%) e 17 maschi (29,3%). Solo 1 caso di persona non residente in Toscana è stato segnalato negli ultimi 10 anni. La malattia colpisce quasi esclusivamente anziani (93,2% del totale dei casi), per i quali il tasso di incidenza è 0,6 casi per 100mila abitanti.

Figura 1 - Numero di casi di tetano relativi ai residenti per anno e genere. Toscana, anni 2008-2017. Fonte: ARS su SIMI-Regione Toscana
Il confronto dei dati di incidenza nel 2014 (Tabella 1) evidenzia il valore più elevato nella nostra regione (0,16 casi per 100mila ab.) rispetto al dato medio italiano (0,06 casi per 100mila ab.), che a sua volta è inferiore a quello europeo (0,02 casi per 100mila ab.).

Tabella 1 - Tassi grezzi di incidenza (per 100mila ab.) di tetano. Europa, Italia, Toscana, anno 2014. Fonte: ECDC, ARS su......


È importante ricordare che in Toscana la sorveglianza delle malattie infettive è principalmente affidata al Sistema informativo delle malattie infettive (SIMI). Questo sistema di sorveglianza, istituito nel 1990, è stato più volte aggiornato nel corso degli anni, tuttavia dal confronto tra i dati in esso contenuti con quelli di altri flussi, quali ad esempio le schede di dimissione ospedaliera (SDO), risulta per alcune malattie una sottonotifica dei casi segnalati. Per quanto riguarda il tetano, il confronto tra i dati del SIMI e quelli delle SDO rivela nel 2017 una sottonotifica del 57,1% considerato che in questo anno le notifiche sono state 3 mentre i ricoveri 7 (Tabella 2), inoltre la sottonotifica complessiva nel periodo 2008-2017 risulta il 33,7%.

Tabella 2 - Numero di casi di tetano, notificati dal SIMI e ricoverati, per anno e genere. Toscana, anni 2008-2017. Fonte: ARS su SIMI-Regione Toscana





Dal 1987 al 2014 sono deceduti 93 residenti in Toscana per tetano, di cui 12 dal 2008 ed 1 nel 2014 (Figura 2).

Figura 2 - Decessi per tetano. Toscana, anni 2008-2014. Fonte: ARS su Registro di mortalità regionale



Come anticipato all'inizio, l’unico modo per prevenire la malattia è la vaccinazione, tuttavia nonostante la comprovata efficacia e sicurezza delle vaccinazioni, da alcuni anni in Italia come all’estero stiamo assistendo ad un preoccupante calo delle coperture vaccinali, principalmente dovuto alla vaccine hesitancy, ovvero al ritardo nell’aderire all’offerta vaccinale e/o il rifiuto della vaccinazione stessa, fenomeno che sta seriamente minando la protezione della popolazione nel suo complesso, con il rischio di epidemie ed il ritorno di microrganismi che si consideravano ormai scomparsi.

In Italia per contrastare il calo delle coperture vaccinali è stata recentemente approvata la “Legge di conversione 31 luglio 2017, n. 119” che nasce dal Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73, "Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale”. Tale provvedimento prevede 10 vaccinazioni obbligatorie (anti difterite, tetano, pertosse, poliomielite, haemophilus influenzae B, epatite B, morbillo, parotite, rosolia, varicella) e 4 raccomandate (anti meningococco B, meningococco C, pneumococco, rotavirus) per i bambini e ragazzi di età compresa tra 0 e 16 anni. La legge, entrata in vigore a settembre 2017, prevede che i bambini di età compresa tra 0 e 6 anni non in regola con le 10 vaccinazioni non potranno iscriversi ai nidi ed alle materne, mentre i genitori di ragazzi di età compresa tra 7 e 16 anni che non faranno vaccinare i propri figli incorreranno in sanzioni amministrative pecuniarie.

Nel 2017 l’analisi delle coperture vaccinali (CV) a 24 mesi di vita, dopo alcuni anni in cui il trend mostrava una generalizzata e costante diminuzione,  rivela in Italia un importante incremento degli indicatori rispetto all’anno precedente, anche per merito dell’introduzione della legge sull’obbligo.  In Toscana, dove storicamente le CV sono superiori alla media nazionale, viene confermato tale aumento, con valori più elevati per tutte le vaccinazioni: in particolare per  il tetano il dato toscano è decisamente maggiore a quello italiano (95,8 contro 94,6). La CV relativa al vaccino trivalente difterite-tetano-pertosse è passata in Toscana dal 94,4% del 2016 al 95,7% del 2017 (Figura 3).

Figura 3 - Copertura vaccinale a 24 mesi di vita per tetano. Toscana, anni 2001-2017. Fonte: ARS su SIMI-Regione Toscana


Francesco Innocenti
Ricercatore ARS Toscana