13/11/2023
Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è un virus a RNA, classificato come pneumovirus, ed è la principale causa di infezione delle basse vie aeree nei bambini, soprattutto nei neonati e lattanti fino a due anni di età.

Nei climi temperati l’epidemia di VRS inizia con la stagione autunnale (ottobre/novembre) e si conclude con la stagione primaverile (marzo/aprile).La trasmissione dell'infezione da VRS può avvenire per via aerea o per contatto diretto con secrezioni nasali o orofaringee di individui infetti.

A seguito dell’infezione, il VRS si diffonde rapidamente verso le vie aeree inferiori, raggiungendo spesso i bronchioli terminali, dove la sua replicazione è più efficiente. Infatti questo virus è l’agente eziologico più frequente per lo sviluppo di bronchiolite nei bambini di età inferiore a 2 anni.

È da sottolineare come la pregressa infezione da VRS comporti un aumentato rischio di conseguenze a lungo termine: si stima che fino al 50% dei bambini che hanno avuto una bronchiolite vada incontro a broncospasmo ricorrente e sviluppi asma nei successivi 20 anni di vita.
 

Epidemiologia e casi di ospedalizzazione in Toscana
A livello globale, nei bambini sotto l’anno di età, il VRS rappresenta la seconda causa di morte dopo la malaria, la prima causa di morte per le infezioni respiratorie e la prima causa di ospedalizzazione.

Tabella 1. Epidemie da virus respiratorio sinciziale (VRS) in Toscana; numero dei ricoveri e dei ricoveri severi per cause VRS-correlate nei bambini di età inferiore a 2 anni. Fonte: SDO, 2023 provvisorio.

Con l’arrivo della pandemia da COVID-19, i tassi di infezione e ospedalizzazione da VRS registrati a livello mondiale sono stati marcatamente bassi; in Toscana, come mostra la Tabella 1, le ospedalizzazioni da VRS sono state soltanto due, entrambe non severe non richiedendo il ricorso alla terapia intensiva, ventilazione meccanica o ossigenoterapia.

Con l’allentamento delle misure volte a contenere la pandemia da COVID-19 si è invece assistito sia a livello mondiale che in Toscana ad una repentina e drastica ripresa delle ospedalizzazioni da VRS. Come si evidenzia nella Tabella 1, nella stagione 2021/2022 le ospedalizzazioni sono state più del doppio della stagione 2019/2020, l’ultima prima dello scoppio della pandemia da COVID-19. Nella più recente stagione epidemica le ospedalizzazioni sono state oltre il triplo di quelle registrate nell’ultimo periodo pre-pandemico.

Figura 1. Cronologia dei ricoveri per VRS e dei casi notificati di COVID-19 (dati bisettimanali, stagioni epidemiche dalla 2017/2018 alla 2022/2023) e principali misure di sanità pubblica per COVID-19 attuate in Toscana

In alcuni Paesi sono state inoltre registrate modifiche nella consueta stagionalità del virus. In Toscana, come evidente nella Figura 1, prima della pandemia l’inizio dell’epidemia da VRS era intorno a metà ottobre e la fine intorno ai primi giorni di maggio; nella stagione 2021/2022 si è assistito alla prima ospedalizzazione da VRS già negli ultimi giorni di agosto e l’ultima ospedalizzazione registrata è avvenuta nel mese di febbraio 2022. Questa recrudescenza e anticipo dell’epidemia di VRS sopradescritta è probabilmente da ascrivere al rilassamento delle misure di contenimento previste per la pandemia da COVID-19 e al debito immunitario contratto nella stagione precedente che hanno fatto sì che il virus potesse circolare in una popolazione più suscettibile all’infezione. Nell’ultima stagione epidemica si è assistito ad un graduale ritorno alla stagionalità pre-pandemica, con inizio delle ospedalizzazioni da VRS a metà settembre 2022 e con l’ultima ospedalizzazione alla fine di aprile 2023.

Strategie di prevenzione per le complicazioni del virus: Palivizumab
Per prevenire e ridurre le gravi complicazioni dell’eventuale malattia causata da VRS, le linee guida internazionali e nazionali raccomandano l’utilizzo del farmaco Palivizumab in alcune specifiche categorie di bambini ad aumentato rischio di malattia grave, come i bambini nati pretermine. Il Palivizumab è un anticorpo monoclonale ottenuto con la tecnologia del DNA ricombinante che si utilizza a scopo preventivo con somministrazione intramuscolari mensili durante la stagione epidemica. Il farmaco si è mostrato efficace nel ridurre i ricoveri da VRS e la loro gravità nei neonati prematuri e nei neonati con patologie sottostanti.

Figura 2. Dispensazioni di Palivizumab in Toscana per mese di erogazione. Fonte: FES, 2023 provvisorio.

La Figura 2 mostra il numero mensile di scatole erogate in Toscana nelle stagioni epidemiche di VRS considerate. Dalla figura è possibile vedere come complessivamente il numero di scatole erogate è rimasto relativamente costante nelle stagioni prepandemiche e nella stagione 2019/2020 (rispettivamente 1.323, 1.408 e 1.300). Nonostante la pandemia abbia causato la contrazione di numerosi servizi di prevenzione, come vaccinazioni e screening, nella stagione 2020/2021 l’utilizzo di Palivizumab non ha risentito di tali effetti indiretti e nella stagione 2021/2022 è addirittura aumentato (1644 scatole erogate) a partire sin dai primi mesi della stagione epidemica. Questa tendenza permane ed è addirittura anticipata al mese di settembre nella stagione 2022/2023, in risposta all’anticipo della comparsa del virus avvenuto a seguito della pandemia da COVID-19.

Nuove opportunità di prevenzione del VRS: il nuovo anticorpo monoclonale Nirsevimab e i vaccini materni
Recentemente è stato approvato dall'Agenzia europea per i medicinali (European Medicines Agency, EMA) un nuovo anticorpo monoclonale, Nirsevimab, che è idoneo per essere somministrato a tutti i bambini e non solo alle categorie a maggior rischio di forme severe.

Negli studi pre-registrativi, tale anticorpo ha dimostrato di poter ridurre del 79,5% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono assistenza medica, del 77% quelle che richiedono ospedalizzazione, e del 86% le ospedalizzazioni severe. Inoltre, dai trial clinici Nirsevimab ha dimostrato di offrire una protezione per almeno cinque/sei mesi: con una singola dose sarebbe quindi possibile offrire una protezione completa per tutta la stagione.

Infine, recentemente si sono aperte nuove prospettive di prevenzione anche tramite la vaccinazione materna. Un approccio con vaccinazione del bambino infatti non risulterebbe possibile visto che la maggioranza dei casi di ospedalizzazione da VRS in pediatria si verifica nel primo trimestre di vita, e quindi sarebbe comunque un approccio tardivo. Attraverso la vaccinazione della madre è invece possibile fornire una immunità passiva visto che gli anticorpi materni permangono nel torrente sanguigno del bambino per un massimo di 6 mesi. Tuttavia, la vaccinazione materna diventerà, se approvata, una opzione di prevenzione che non potrà sostituire gli anticorpi monoclonali in quanto la vaccinazione lascia non protetti tutti i bambini che affrontano la loro prima stagione di VRS dopo il 6° mese di vita. Il nuovo anticorpo monoclonale avrebbe da questo punto di vista maggior opportunità di prevenire l’infezione perché potrebbe essere somministrato al momento della nascita del bambino (per i bambini nati durante la stagione epidemica) o all’inizio della stagione per i bambini nati nei mesi precedenti.

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A cura di:

• Pacifici M^[1], Puglia M^[1], Gini R^[1], Roberto G^[1], Hyeraci G^[1], Lastrucci V^[2], Alderotti G^[2], Bastiani M^[2], Voller F^[1] 

[1] ARS Toscana
[2] AOU Meyer