11/1/2023
Il Programma nazionale esiti (PNE) edizione 2022, uscito il 6 dicembre scorso, traccia un andamento degli esiti in varie aree assistenziali del Servizio sanitario nazionale in Italia tra il 2019 e il 2021 (link ). Una sintesi della situazione in Italia e in Toscana è stata descritta, sempre su questo sito, in un nostro precedente approfondimento di dicembre dove abbiamo illustrato il treemap, cioè lo strumento utilizzato da Agenas per descrivere in modo sintetico la qualità degli ospedali sulla base di una selezione di indicatori.

Tra tutti gli indicatori riportati dal treemap e dal PNE, abbiamo deciso di selezionarne alcuni utili a fotografare l’andamento di un’area assistenziale in particolare, cioè quella per le condizioni cardiocircolatorie, per capire meglio come gli ospedali toscani si collochino, come esiti delle cure eseguite, in relazione al panorama nazionale. Le condizioni considerate riguardano patologie comuni come infarto miocardico acuto e ictus ischemico, per cui la tempestività del trattamento è ritenuta fondamentale nel migliorare l’esito finale della cura. La scelta di considerare l’ictus solo nella forma ischemica è dovuta al fatto che la mortalità a 30 giorni dopo ricovero è considerata un indicatore valido e riproducibile dell’appropriatezza ed efficacia del processo diagnostico-terapeutico che inizia con il ricovero ospedaliero e alla possibilità di attuare tempestivamente procedure di trombolisi. Infine vengono considerati gli esiti di interventi cardiochirurgici, quali bypass aortocoronarico e valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache, caratterizzati dall’utilizzo di nuove tecnologie e da una correlazione positiva tra volumi di attività ed esiti dell’assistenza.

La valutazione di questa specifica area assistenziale si basa sul confronto dei dati riferiti a tre momenti: il periodo pre-pandemico (2019), quello di maggiore intensità pandemica ovvero il 2020 e 2021 e quello corrente, relativo al primo semestre del 2022, mesi in cui l’impatto nella pandemia sull’assistenza ospedaliera è sostanzialmente cambiato. 

Questa lettura ci consente di guardare a tre concetti diversi: il confronto tra i periodi pre-pandemico e pandemico mostra l’impatto della COVID-19 sul sistema; quello tra periodo corrente e pandemico ci parla della capacità del sistema di rispondere nel breve periodo a un impatto esogeno; infine il confronto tra periodo corrente e pre-pandemico ci dice se il trend si sta andando a stabilizzare sui suoi valori caratteristici.

La scelta di una osservazione che si estende a 42 mesi (3 anni e mezzo), e non solamente a 36 mesi, è possibile grazie all’implementazione, in Toscana di uno specifico Programma di osservazione degli esiti (PrOsE) sviluppato dalla nostra Agenzia, che rende possibile seguire più da vicino i cambiamenti in ambito regionale, estendendo le valutazioni al primo semestre del 2022. La disponibilità dei dati del primo semestre 2022 costituisce un valore aggiunto importante alla possibilità di leggere i fenomeni nella prospettiva di una supposta “stabilizzazione”. In altri termini, aggiungere un semestre al periodo di valutazione vuol dire allungare la curva degli andamenti di quel pezzettino in più che possa darci informazioni importanti sulla direzione cui tende il sistema assistenziale per le aree in oggetto.

Ecco, quindi, quello che è successo in Italia tra il 2019 e il 2021 e in Toscana fino a giugno 2022 per gli indicatori di outcome in area cardio e cerebrovascolare. Gli andamenti discussi di seguito fanno riferimento ai grafici in figura 1, dove abbiamo riportato per gli indicatori considerati l’andamento a livello nazionale da PNE e a livello regionale da PrOsE.

Figura 1: Indicatori di volume ed esito selezionati per condizioni o intervento, Italia e Toscana. Fonti PNE ed. 2022 e PrOsE




Con riferimento ai ricoveri per infarto miocardico acuto (IMA), il PNE edizione 2022 evidenzia a livello nazionale una diminuzione di casi tra il 2019 e il 2020 (da 123.336 nel 2019 a 105.742 nel 2020, riduzione del 17%) e un leggero aumento nel 2021 (106.673 ricoveri, con un incremento dell’1% rispetto al 2020), senza un ritorno a livelli pre-pandemici. Si conferma una eccessiva dispersione della casistica tra vari ospedali a livello nazionale, con solo un 37% degli ospedali che effettuano un numero di ricoveri sopra la soglia di 100 definita nel DM 70/2015.

In Toscana nel corso del 2021, diversamente dal trend nazionale continua la riduzione di ricoveri per IMA (passati da 8.851 nel 2019 a 7.356 nel 2020 e a 7.297 nel 2021) e in particolare per infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI, passati da 4.913 nel 2019 a 3.881 nel 2020 e a 3.829 nel 2021). Con riferimento alla frammentazione della casistica va notato come nel 2021 in Toscana il 17 su 41 ospedali hanno effettuato un numero di ricoveri sopra la soglia individuata da DM 70/2015 (figura 2).

Figura 2: Ospedali per numero di ricoveri per infarto miocardico acuto, Toscana, 2021

Il colore verde indica gli ospedali che effettuano oltre 100 interventi/anno, in rosso gli ospedali sotto soglia (fonte: FlowMap)
 
La mortalità a 30 giorni dal ricovero per IMA mostra una riduzione nel 2021 (7,74%) a seguito di un aumento nel 2020 (8,39% verso 7,93% nel 2019). In Toscana la mortalità passa da 7,33% nel 2019 a 8% nel 2020 a 7,2% nel 2021, con un andamento in riduzione confermato anche nel primo semestre del 2022.

L’indicatore di tempestività nell’esecuzione dell’angioplastica in infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) (proporzione dei casi in cui è eseguita entro 90 minuti dall’ingresso in ospedale) si mantiene in Italia anche nel 2021 sotto la soglia del 60%, con un valore pari al 50,5%. In Toscana tale percentuale è 64% nel 2021 e 66% nel primo semestre del 2022. Le criticità osservate da PNE relative al 2021 nel trattamento dell’IMA riguardano elevata mortalità a 30 giorni nei casi trattati all’ospedale di Cecina (valore pari a 14,04% con un denominatore di soli 57 ricoveri) e bassa percentuale di STEMI trattati con angioplastica entro 90 minuti all’ospedale di Prato (25,33% su 150 ricoveri). Entrambi questi valori, monitorate da PrOsE, si mantengono stabili nel primo semestre 2022.

Dopo la riduzione nel corso del primo anno pandemico, il 2021 ha visto una ripresa, in tutta Italia, del volume di interventi cardiochirurgici, dei quali vengono monitorati bypass aortocoronarico isolato (ossia non associato ad altri interventi su valvole o endoarterectomia) e valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache, sebbene siano ancora sotto al livello pre-pandemico: i primi sono passati da 14.185 nel 2019, a 10.681 nel 2020 per alzarsi nel 2021 a 11.953, mentre quelli su valvole cardiache sono passati da 35.609 nel 2019 a 29.238 nel 2020 a 33.919 nel 2021. In Toscana si osserva una ripresa degli interventi di bypass aortocoronarico che da 617 nel 2020 passano a 719 nel 2021, e una sostanziale stabilità nel numero di interventi di valvuloplastica o sostituzione di valvole cardiache (2619 nel 2021).

La mortalità a 30 giorni in Italia è aumentata tra il 2019 e il 2021, in particolare per il bypass aorto-coronarico isolato con un valore pari a 2,1%, superiore al valore osservato nei due anni precedenti pari a 1,6%, comunque inferiore alla soglia del 4% indicata nel DM 70/2015. Si è osservato, in ambito nazionale, un aumento delle strutture che operano sopra la soglia di 200 interventi/anno indicata nel DM 70/2015 per il bypass. Con riferimento alla Toscana, si osserva una riduzione della mortalità per entrambi gli interventi in studio tra il 2020 e il 2021 (passando da 2,5% a 1,7% per il bypass e da 2,2% a 1,5% per le valvole) andamento confermato anche nel primo semestre del 2022.

Dal 2015 in Italia si era osservato un trend in diminuzione nel numero di ricoveri per ictus ischemico. La riduzione è stata più importante tra il 2019 e il 2020 (con una diminuzione da 83.834 a 73.494, -14%), mentre nel 2021 il numero di ricoveri è rimasto sostanzialmente uguale a quello dell’anno precedente (73.276 ricoveri). In Toscana nel corso del 2021 i ricoveri per ictus ischemico sono ancora diminuiti, passando da 6.298 nel 2019, a 6.022 nel 2020 e a 5.920 nel 2021. Per la mortalità a 30 giorni dal ricovero per ictus ischemico, nel 2021 si è registrata a livello nazionale una leggera riduzione rispetto all’anno precedente, con un valore di 10,8% (era 11,2% nel 2020), che tuttavia rimane ancora lontano da un riallineamento al trend (valore stimato pari a 9,2%). In Toscana, invece, la mortalità a 30 giorni per questa condizione è aumentata tra il 2020 e il 2021, passando da 7,8% (valore in linea con quello del 2019) all’8,8%. La mortalità è stata elevata nei primi mesi del 2021 per tornare a valori pre-pandemici nella seconda metà dell’anno, confermati anche nel primo semestre del 2022. La criticità osservata nel 2021 presso l’ospedale di Cecina (mortalità pari al 18% su 72 ricoveri) mostra un andamento in risoluzione nel 2022.

Conclusioni
Gli indicatori considerati per valutare l’area cardio e cerebrovascolare fanno parte del set previsto dal sistema treemap, strumento utilizzato da PNE per una valutazione sinottica dell’attività ospedaliera. Gli esiti di infarto miocardico acuto, ictus ischemico e bypass aortocoronarico fanno inoltre parte del set di indicatori complessivi definiti dal Ministero per valutare la nuova griglia LEA. 

La contrazione dei ricoveri per infarto, osservata in occasione dei picchi pandemici, è continuata in Toscana anche nel 2022. Con riferimento all’ictus ischemico invece la riduzione dei ricoveri è stata di minore entità. Gli indicatori di mortalità a 30 giorni per queste condizioni in Toscana mostrano valori migliori di quelli osservati a livello nazionale, con criticità circoscritte e oggetto di monitoraggio nel 2022. Infine gli interventi cardiochirurgici hanno visto una ripresa nel corso del 2021, dopo la riduzione del primo anno pandemico, associata a una riduzione della mortalità a 30 giorni.