La riduzione è presente per i casi di minore gravità (codici triage bianco=5 e celeste=4), in misura del 9% per l’anno 2020, ma in misura ancora maggiore per i casi più gravi, arrivando al 33% nei casi critici nel 2020 e al 35% nel primo semestre 2021 (codice triage rosso=1-figura 3).

Figura 3. Andamento mensile degli accessi ai Pronto soccorso per codice di triage “rosso”=”1” (confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019; fonte dati Rfc106, PS)

La spiegazione della riduzione dei casi gravi è solo in parte spiegata dalla diminuita mobilità imposta dal lockdown e la conseguente diminuzione della patologia traumatologica. Infatti si sono riscontrati fenomeni inattesi, come la riduzione degli accessi con diagnosi di infarto del miocardio, sindromi coronariche acute e ictus.

Per l’infarto del miocardio (IMA) si è avuta una riduzione delle diagnosi in PS del 37% in marzo, del 30% in aprile e del 12% in maggio 2020, rispetto alla media del 2018-2019; riduzioni di minore entità ma statisticamente significative si sono riscontrate nella seconda ondata (-14% in novembre e dicembre 2021) e della terza ondata (-13% in febbraio, -14% in marzo e 16% in maggio 2021: il paragone è sempre reso con la media mensile degli anni 2018 e 2019). (figura 4)

Figura 4. Andamento mensile degli accessi ai Pronto soccorso con diagnosi di infarto del miocardio (IMA) (confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019; fonte dati Rfc 106, PS)

L’IMA è una delle patologie il cui esito dipende dalla tempestività degli interventi sanitari effettuati (patologie Tempo Dipendenti): in questo caso, quando la diagnosi è formulata nel corso dell'intervento del mezzo di soccorso, i pazienti non vengono fatti transitare dai PS, ma vengono riferiti direttamente alle sale di emodinamica annesse alle cardiologie. Questo avviene in misura maggiore per la classe degli IMA diagnosticati per un caratteristico aspetto del tratto st dell’elettrocardiogramma (STEMI - ST Elevation Myocardial Infarction). Anche i ricoveri per STEMI (quindi comprendendo sia i casi portati direttamente in emodinamica, che quelli diagnosticati in PS) hanno mostrato una riduzione rispetto agli anni 2018 e 2019, con particolare diminuzione in marzo (-21%), aprile (-24%) e maggio 2020 (-8%), e successivamente in ottobre (-10%), novembre (-17%) e dicembre 2020 (-7%), come anche in gennaio (-7%), febbraio (-28%) e marzo 2021 (-14%). (figura 5)

Figura 5. Andamento mensile dei ricoveri per IMA - STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction). Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: SDO

Riduzioni addirittura maggiori si rilevano nei ricoveri per la tipologia di IMA che non presenta l’alterazione elettrocardiografica citata (NSTEMI - Non ST Elevation Myocardial Infarction) con riduzioni che raggiungono il 51% in marzo, il 32% in novembre 2020 e il 33% in gennaio 2021 e 37% in marzo 2021. Da notare che dall’agosto 2020 il numero di ricoveri è sempre stato significativamente inferiore alla media 2018-2019 (figura 6).

Figura 6. Andamento mensile dei ricoveri per IMA - NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction). Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: SDO

La spiegazione di questo fenomeno non è ancora del tutto chiarita, ma è diffusa l’idea che il timore delle persone di doversi recare in ospedale in corso dell’epidemia abbia indotto a trascurare i sintomi, che talvolta non sono chiari e possono assumere carattere transitorio, specialmente per l’NSTEMI. Quando i pazienti sono giunti in ospedale e la diagnosi di IMA è stata formulata, l’accesso ai posti letto di area critica (UTIC) e la tempestività del trattamento con angioplastica, sono avvenuti con caratteristiche qualitative paragonabili agli anni di riferimento; lo stesso di può rilevare per la mortalità intraospedaliera (figura 7) dove le maggiori oscillazioni mensili sono dovute alla esiguità della casistica. 

Figura 7. Andamento mensile della mortalità intraospedaliera per IMA - STEMI. Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: SDO

Analogo è il comportamento rilevato per un’altra delle grandi patologie tempo dipendenti, cioè l’ictus. Anche in questa patologia le diagnosi in PS si sono ridotte marcatamente nelle ondate pandemiche, in questo caso soprattutto nel 2020: infatti risultano 27% di presentazioni in meno in marzo, -25% in aprile e -11% in maggio 2020, variazioni minori nel corso dell’anno fino a novembre (-18%) e un’altra fase con flessioni di minore entità nei primi mesi del 2021 (-15% in maggio 2021). (figura 8)

Anche in questo caso le cause non sono al momento completamente chiarite, ma si è portati a pensare che i pazienti abbiano sottovalutato i sintomi neurologici meno eclatanti. L’andamento dei ricoveri presenta caratteristiche consensuali alle presentazioni in PS.

Figura 8. Andamento mensile degli accessi ai Pronto soccorso con diagnosi di ictus. Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: Rfc106, PS

La mortalità intraospedaliera per ictus, in modo simile a quanto rilevato nell’IMA, presenta oscillazioni nell’andamento mensile, che non rappresentano una differenza apprezzabile nel complesso, come pure l’esecuzione di procedure trombolitiche nell’ictus ischemico. 

Tra le tante altre patologie di tipo medico, prendiamo ad esempio lo scompenso cardiaco. Anche per questa patologia si osserva una riduzione dei ricoveri durante tutte le ondate pandemiche: -37% in marzo, -34% in aprile, - 21% in maggio, e poi -19% in ottobre, -31% in novembre, -28% in dicembre 2021, -17% in gennaio, -14% in febbraio e -16% in maggio 2021 (figura 9).

In questo caso potrebbe avere un ruolo la tendenza a mantenere a casa i pazienti cronici, senza ricorrere al ricovero. 

Figura 9. Andamento mensile dei ricoveri per scompenso cardiaco. Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: SDO

Gli interventi chirurgici programmati hanno mostrato una riduzione del 22% nel 2020, rispetto agli anni di riferimento 2018-2019. Il primo semestre 2021 presenta un netto incremento di attività rispetto al 2020 (+14%) pur mantenendo un delta negativo con il biennio 2018-2019 (-21%). Questo valore complessivo è il risultato di diverse componenti: blocco della programmazione per le patologie con intervento rinviabile, riduzione delle presentazioni al PS, riduzione delle visite specialistiche, che sono di frequente la modalità con cui si attiva un percorso chirurgico, slittamento, di due mesi, degli screening oncologici.

La già menzionata riduzione della patologia traumatologica, trova un riscontro poco marcato nella riduzione dei ricoveri per frattura del femore dell’anziano (-266 casi nel 2020 rispetto alla media 2018-19, corrispondenti al -3,8%; -159 casi nel primo semestre 2021, -4,6%), in effetti questa patologia si verifica frequentemente come incidente domestico.

Sono risultati maggiormente interessati dalla riduzione i mesi di marzo (-22%) e aprile 2020 (-13%), settembre (-9%), novembre e dicembre 2020 (entrambi -6%), aprile e maggio 2021 (-14%). Andamento coerente hanno avuto gli interventi per questa patologia, mentre si osserva una diffusa riduzione degli interventi eseguiti entro due giorni dalla frattura del collo del femore, in questo caso la percentuale regionale è scesa dal 75,8% del 2019 al 70,4% del 2020, con una riduzione che inizia nei mesi successivi alla prima ondata (-12% a giugno 2020) e si mantiene per tutto il periodo successivo (figura 10).

Figura 10. Andamento mensile dei ricoveri per frattura del femore con intervento entro i primi 2 giorni (Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019; fonte dati SDO)

Sempre rimanendo in ambito ortopedico, del tutto attesa era la marcata riduzione di interventi di ortopedia protesica nella prima ondata. Gli interventi di protesi d’anca si sono ridotti nel 2020 con percentuali tra 33 e il 55% tra marzo e aprile e hanno mostrato un parziale recupero in luglio (+25%) e agosto (+21%); nel 2021 il numero di interventi non si discosta dalla media 2018-2019. (figura 11) Comportamento simile per le protesi di ginocchio. 

Figura 11. Andamento mensile degli interventi per protesi d’anca. (Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019; fonte dati SDO)

Analogo andamento, per le altre specialità chirurgiche, hanno gli interventi elettivi come, a titolo di esempio, la colecistectomia laparoscopica e la prostatectomia.

La colecistectomia laparoscopica sconta una riduzione complessiva di 2.128 interventi nel 2020 (-31,4%), percentuale che viene confermata nel primo semestre del 2021 (-29,4%). Come di vede nel grafico (figura 12), nemmeno questi interventi, che non richiedono lunghi tempi di sala e utilizzano ricoveri di breve durata, riescono a recuperare rapidamente la programmazione persa, perché il percorso chirurgico in elezione è complesso e la macchina ospedaliera ha la sua latenza di funzionamento. Inoltre, molti pazienti con sintomi lievi o con indicazione chirurgica posta in base a un'indagine strumentale possono rinviare sia la consultazione del chirurgo, sia l’esecuzione della stessa indagine diagnostica. La riduzione degli interventi è 67% a marzo, 64% ad aprile e 55% a maggio 2020, non recupera mai nel corso dell’anno, e si ripresenta con livelli alti da novembre 2020 (-47%). 

Figura 12. Andamento mensile degli interventi di colecistectomia laparoscopica. (Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019; fonte dati SDO)

Un po’ diverso l'andamento della prostatectomia, per la quale si osserva un recupero nel periodo intermedio tra le ondate (figura 13). La riduzione è molto marcata nella prima ondata pandemica (-61% a marzo e -70% ad aprile 2020) ma complessivamente, nel 2020 la perdita si riduce al 12% e resta del 14% nel primo semestre 2021. 

Figura 13. Andamento mensile degli interventi di prostatectomia. Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: SDO

Per ultimo, ma certamente non di minore importanza, anche per le possibili ripercussioni a lungo termine, anche per tutti gli interventi chirurgici per tumore maligno si rilevano riduzioni di attività più o meno marcate. Eppure l’ordinanza n° 8 del 6 marzo 2020 si premurava di raccomandare che le linee di attività oncologica fossero salvaguardate e garantite.

Per i tumori maligni della mammella la flessione di attività inizia a maggio 2020, chiaramente il sistema tiene con la programmazione già avviata nei primi due mesi del lockdown, ma poi lo slittamento degli screening evidentemente mostra il suo effetto (-28% sia in maggio che in giugno 2020, -18% in luglio e -17% in agosto). Su base annuale la perdita si sostanzia in 207 interventi nel 2020 (-5,2%) con un pieno recupero dell’operatività nel primo semestre del 2021 (+36 interventi; +1,8%) (figura 14).

Figura 14. Andamento mensile degli interventi per tumore maligno della mammella. Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: SDO

A differenza di quanto rilevato per la mammella, la riduzione degli interventi per i tumori maligni del colon è stata immediata all’inizio del lockdown: -17% a marzo, -22% ad aprile, - 37% a maggio 2020; nuovamente -17% a ottobre 2020 e -22% a febbraio 2021. Nel 2020 la riduzione su base annuale è stata di 253 interventi (-13,7%); nei primi sei mesi del 2021 si sono persi 70 interventi, corrispondenti al 7,4% (figura 15).

Figura 15. Andamento mensile degli interventi per tumore maligno del colon. Confronto 2020 e primo semestre 2021 con media anni 2018 e 2019. Fonte dati: SDO

Conclusioni
Tutte le linee di ricovero degli ospedali della Regione Toscana hanno scontato perdite di attività.

In alcuni casi la riduzione era stata cercata, con la finalità di preservare gli ospedali (strutture, percorsi e personale) disponibili alla risposta all’ondata pandemica, ma in molte patologie l’assistenza ospedaliera non è stata erogata nella quantità voluta, talvolta per mancato allarme da parte dei pazienti (patologie mediche tempo dipendenti), talaltra per la ridotta accessibilità alla diagnostica e alla consultazione specialistica.

Gli effetti a breve termine (per esempio la mortalità intraospedaliera) sembrano contenuti, ma è ancora presto per una valutazione oggettiva delle ripercussioni sulla salute a medio e lungo termine: per esempio, dai flussi sanitari correnti non possiamo sapere quanto tempo ha aspettato un paziente tra l’esordio dei sintomi e l’allarme alla centrale dell’emergenza nelle patologie tempo dipendenti, e comprendere il livello di gravità del quadro clinico; oppure, non è ancora agevole valutare se il ritardo diagnostico di alcuni mesi nei tumori maligni più comuni, abbia determinato una maggiore necessità di interventi chirurgici più estesi.