28/7/2022
Da oltre due anni la pandemia da SARS-CoV-2 sta mettendo alla prova i sistemi sanitari a livello globale. Se durante il 2020 la tenuta dei servizi di emergenza è stata fortemente minacciata, gli incredibili successi nella messa a punto di vaccini efficaci contro la malattia severa hanno garantito nel corso del 2021 la tenuta dell’organizzazione in gran parte dei paesi industrializzati, Italia compresa. In questi due anni, peraltro, i servizi di emergenza-urgenza sono stati sottoposti a modifiche organizzative per rispondere alle nuove esigenze emergenti e abbiamo assistito a cambiamenti nelle dinamiche e nei volumi degli accessi in Pronto soccorso (PS).La letteratura ci ha mostrato ad esempio che durante le prime fasi della pandemia il ricorso alle cure in PS ha visto una drammatica riduzione (dal 26 % degli Stati Uniti a picchi dell’88% in alcune regioni italiane ) ^[1,2] . Ciò a cui si è assistito è stato anche un cambiamento del case mix dei soggetti ammessi in PS: globalmente si è osservato un calo significativo dei codici minori, al contempo una quota di malati ha richiesto assistenza medica in fasi più avanzate delle condizioni morbose. Come dimostrato da una recente revisione, durante i due anni pandemici si sono registrate maggiori complicanze legate a patologie mediche ed una maggior proporzione di ricoveri ^[3].

Per comprendere l’effetto che ha avuto la pandemia da SARS-CoV-2 sugli accessi ai Pronto soccorso della Toscana, si è proceduto con il confronto dell’andamento mensile dei fenomeni in studio per i singoli anni 2020 e 2021 con il dato medio del biennio 2018-19. Nei grafici che seguono sono rappresentati con la linea arancio il biennio pandemico, in verde il dato medio 2018-2019 replicato per il biennio e il suo l’intervallo di confidenza. Sotto al trend è rappresentata la variazione percentuale mensile del fenomeno mediante un grafico a barre (2020 o 2021 vs media 2018-2019).

Risultati

In Toscana, durante i due anni pandemici, si è registrata una riduzione degli accessi in PS del 29% rispetto al biennio precedente 2018-2019 (-34% nel 2020 e -24% nel 2021), passando così da circa 1,5 ml di accessi annui a 1-1,1 ml. Nel 2020 il numero medio mensile di accessi è stato 83.841, contro i 127.783 del biennio 2018-2019, mentre nel 2021 gli accessi medi mensili sono stati 97.070. In tutto il periodo, l’andamento del numero di accessi mensile ha seguito sostanzialmente quello delle ondate pandemiche. Il picco in negativo è stato raggiunto nei mesi della prima ondata: ad aprile 2020 si è passati da una media mensile di 128.648 accessi a 47.074 accessi (-63%). Tra novembre e dicembre 2020 poi si è osservato una riduzione che ha sfiorato il 50%, seguito poi da un lento e graduale ritorno alla “normalità”. Unica inversione di tendenza da registrare a dicembre 2021, un nuovo calo degli accessi, 103.295 vs 122.642 del 2018-2019 (-15%), in corrispondenza dell’arrivo della variante Omicron) (figura 1).


Figura 1. Andamento accessi in Pronto soccorso (numero assoluto e variazione percentuale), confronto trend mensile 2020 e 2021 verso il dato medio mensile 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Accessi per fasce di età
I pazienti pediatrici (età <16 anni) rappresentano il 16% degli accessi totali, mentre quelli adulti (16-64 anni) il 48% e gli anziani (>64 anni) il 36%.

Nel 2018-19 il numero medio mensile di presentazioni pediatriche in PS sono stati 20.298. Gli accessi mensili si sono dimezzati nel 2020 e ridotti del 38% nell’anno seguente (12.381 accessi). Durante tutto il biennio pandemico il fenomeno della riduzione si è mostrato piuttosto importante, intensificandosi durante le ondate pandemiche del 2020, quando la contrazione degli accessi raggiunge l’86% ad aprile 2020, non scende al di sotto del 70% tra novembre e dicembre. Come per gli accessi complessivi, a dicembre 2021 si ha una ripresa della riduzione della casistica (-28%) dopo che a novembre si era raggiunta una numerosità simile a quelle del biennio pre-pandemico (figura 2).

Nelle fasce di età degli adulti ed anziani si registra invece un comportamento più uniforme tra loro (figura 3). Nella fascia di età degli adulti, gli accessi medi mensili nel 2020 sono stati 42.153 vs 61.701 del biennio 2018-19 (-31,7%).
Nella categoria degli anziani gli accessi medi mensili del 2020 sono stati 31.595 a fronte dei 45.384 del biennio precedente (-30,4%). Interessante notare come già negli ultimi 4 mesi del 2021 questa forbice si sia ridotta di ampiezza: per la categoria degli adulti gli accessi medi mensili sono stati 52.427 contro i 59.042 del biennio 2018/19 (-11,2%), per gli anziani gli accessi medi mensili sono stati 37.894 vs 44.318 (-14,5%).


Figura 2. Accessi PS di bambini (<16 anni) (numero assoluto e variazione percentuale), confronto trend mensile 2020 e 2021 verso il dato medio mensile 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Figura 3. Accessi PS di adulti (16-64 anni) ed anziani (>64 anni) - confronto trend medio mensile 2020-2021 verso 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Effetti su alcune patologie
Un fenomeno registrato trasversalmente in molte realtà anche internazionali ^[3,4], è stato quello legato al minore numero di accessi in Pronto soccorso per patologie tempo-dipendenti e tempo-suscettibili.

Nel biennio 2020/21 il numero medio di accessi per patologie cardiocerebrovascolari quali ictus e infarto miocardico è stato inferiore del 7% e 27%, rispettivamente, rispetto al biennio di riferimento.

Per l’ictus lo scostamento più ampio si è avuto durante le prime due ondata pandemiche: a marzo 2020, 662 accessi contro gli 882 del biennio 2018/19, -29%, ad aprile -25% ed ancora a novembre 2020 -18 %. Nel 2021 si è registrata invece una minore divergenza (figura 4), mostrando una riduzione massima dell’11% nei mesi di febbraio e luglio. Complessivamente la riduzione di accessi è stata del 10% nel 2020 e 5% nel 2021.

Un simile andamento è riportato anche per la patologia infartuale. A marzo 2020 il calo è stato del 41%, da 465 accessi medi mensili del 2018/19 a 274, durante la terza ondata, a marzo 2021, la riduzione registrata è stata quasi del -19%, da 465 a 378 (figura 4).

Per entrambe le patologie comunque (ictus ed IMA) il 2021 ha visto un numero medio di accessi più vicino a quello degli anni precedenti. Andamento confermato anche in termini di assistenza ospedaliera.  

Discorso a parte merita la patologia trauma. Nel 2020 il numero medio di accessi per trauma è stato di 23.079 vs 34.373 del 2018/19 (-33%), mentre nel 2021 gli accessi medi sono stati 27.084 ( -22%). Complessivamente nel biennio 2020/21 gli accessi per trauma sono stati in media inferiore del 27% rispetto agli anni 2018/19 (25.082 vs 34.373). Durante la prima ondata pandemica si è registrato un calo del 69% di accessi nel mese di aprile (10.746 vs 34.561). Quindi c’è stato un trend di aumento durante i mesi estivi del 2020 per calare nuovamente (-51% a novembre 2020, 15.354 vs 31.297). Durante il 2021 si è mantenuta questa tendenza in negativo con valori che oscillano dal -37% di gennaio al -13% di ottobre (figura 4).


Figura 4.  Accessi PS per patologie tempo-dipendenti confronto trend medio mensile 2020-2021 verso 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106



Effetti sulla qualità dell’assistenza
Indicatori della qualità di cura erogata in emergenza-urgenza sono la percentuale di accessi che esitano in un abbandono volontario ed il tempo totale di permanenza in PS.

Il numero medio mensile degli abbandoni dal PS nel biennio 2018/19 è stato 4.604, rappresentando il 3,6% degli accessi totali. Guardando ai singoli anni pandemici, la percentuale sul numero totale di accessi è variata di poco: nel 2020, 2.930 abbandoni in media mensile su una media di 83.841 accessi (3,4%); mentre nel 2021 gli abbandoni medi mensili sono stati 3.768 su una media di accessi di 97.070 (3,9%). Se guardiamo l’andamento del numero degli abbandoni, il 2021 ha visto una ripresa del fenomeno tanto che a partire da agosto gli abbandoni hanno superato quelli del biennio pre-pandemico.

Per quanto riguarda il tempo complessivo di permanenza in PS, comprensivo anche dell’eventuale permanenza in osservazione breve, risulta significativo rilevare che nei due bienni a confronto il tempo mediano di permanenza dei pazienti “dimessi” a domicilio o strutture territoriali è risultato sovrapponibile (151 minuti nel biennio 2018/19 vs 152 minuti nel biennio 2020/21); per i pazienti trasferiti si è allungato di quasi 2 ore (da 280 a 395 minuti, +41%); mentre quello dei pazienti ricoverati è passato da 311 a 504 minuti (+62%). Tra i ricoverati, se guardiamo al dato relativo ai codici maggiori osserviamo un analogo comportamento: da 218 a 318 minuti (+46%) (figura 5).

Figura 5. Tempo mediano permanenza in PS suddiviso per esito, confronto tra biennio 2018-2019 e 2020-2021, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Il numero assoluto delle ammissioni in osservazione breve intensiva (OBI), così come la percentuale dei pazienti in OBI sul totale degli accessi, si è ridotta negli anni pandemici. Da una media mensile di 8.529 accessi nel biennio 2018/19 ad una media di 5.234 accessi nel biennio 2020/21 (-39%). Durante la prima e la seconda fase pandemica tuttavia una percentuale maggiore di pazienti veniva assistita in OBI (+17% ad aprile 2020, + 13% a dicembre 2020) ma il totale degli accessi in OBI risultava nettamente inferiore (3.573 vs 8.376), (figura 6).
 

Figura 6. Accessi PS in OBI (numero assoluto e variazione percentuale), confronto trend medio mensile 2020-2021 verso 2018-2019, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Guardando al dato relativo ai codici minori, nel 2020 si osserva una riduzione del -23% rispetto al biennio precedente, senza tener conto del delta positivo registrato nei primi due mesi dell’anno dovuto all’applicazione del nuovo modello di Triage, ed un incremento dell’8% nel 2021 (vs 2018-19). Si è passati da 41.367 accesi medi mensili del 2018/19 a 37.325 nel 2020 e 44.480 nel 2021. Tuttavia, se guardiamo più nel dettaglio, il 2020 è caratterizzato da forti riduzione nelle due ondate pandemiche, raggiungendo anche -58% nella prima e -43% nella seconda e rimanendo allineato con il biennio precedente nel periodo intermedio. Il 2021, invece, si presenta in lieve calo rispetto al 2018-19 solo per i primi quattro mesi dell’anno, dopodiché si registra addirittura un aumento del numero di accessi rispetto gli anni pre-pandemici, da luglio a novembre circa +19%. Incremento che si registra in tutte le classi di età anche se in modo più importante tra i bambini: tra 20 e 40% (figura 7).
 

Figura 7. Accessi PS codici minori (bianco-azzurro/cod.4-5), (numero assoluto e variazione percentuale), confronto trend mensile 2020 e 2021 verso il dato medio mensile 2019-2018, Regione Toscana. Fonte: ARS, flusso RFC 106

Conclusioni

L’analisi dei dati dei due anni pandemici mostra una riduzione sostanziale degli accessi in PS in Toscana (-29%), che ha colpito soprattutto il 2020 (-34%) mentre il 2021 è caratterizzato da un lento, progressivo ritorno alla normalità. La riduzione dell’assistenza medica ha riguardato in particolare la fascia di età infantile (-44%). Relativamente alle patologie tempo-dipendenti, il trauma è quello che ha visto il calo più rilevante (-27%). I motivi sottesi a questi cambiamenti vanno ricercati in prima battuta nelle restrizioni imposte a livello nazionale e regionale per la lotta al contenimento della diffusione pandemica, che hanno modificato i comportamenti sociali, lavorativi e di spostamento dei cittadini. Ruolo importante lo ha avuto anche la paura di ammalarsi, lo stigma associato al ricorso alle cure in ospedale in una fase pandemica. Restano, invece da chiarire le ragioni alla base del ridotto ricorso alle cure, laddove i sintomi guida delle patologie stesse dovrebbero rappresentare elemento di allerta da parte della popolazione (come ictus ed IMA).

È interessante notare come la riduzione dei codici minori sia stata significativa durante le prime ondate pandemiche, ma nel 2021 si è registrato addirittura un aumento dei casi non urgenti rispetto al biennio pre-pandemico. Questo effetto paradosso è difficile da spiegare ed i fattori coinvolti potrebbero essere molteplici: può aver pesato un maggiore senso di sicurezza della popolazione nei confronti della patologia Covid-19 dato dall’immunità naturale ed acquisita tramite vaccinazione, una riformulazione dell’assistenza sanitaria territoriale con maggiore difficoltà a reperire risposte nei setting appropriati, o ancora una percezione soggettiva di urgenza sanitaria da parte dell’utenza. Il comportamento delle persone nell’utilizzo dei servizi di emergenza può essere influenzato e modificato da eventi esterni quali un’emergenza pandemica. Tuttavia, sembra necessario un tempo molto ristretto per ripristinare abitudini consolidate che rispecchiano cambiamenti della società in corso da anni.

Il tempo di permanenza globale in PS è influenzato da diversi fattori, tra cui il sovraffollamento ed il boarding. Nonostante la riduzione degli accessi, i tempi mediani di permanenza sono aumentati in modo rilevante per i pazienti ricoverati (+62%) e trasferiti (+41%). Tale risultato può essere imputato a tempi lunghi di refertazione per la Covid-19 (soprattutto nel 2020), l’utilizzo di procedure per la gestione dei pazienti e delle aree Covid (intra PS, ma soprattutto nel setting di ricovero), aggravando così i tempi di boarding. 

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A cura di:

• Valeria Di Fabrizio, Alessandro Rosselli, Claudia Szasz, Fabrizio Gemmi - ARS Toscana
• Gabriele Cerini - Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva, Università degli studi di Firenze

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Bibliografia

1. Lazzerini M, Barbi E, Apicella A, et al. Delayed access or provision of care in Italy resulting from fear of COVID-19. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(5). 
2. Iozzi L, Brambilla I, Foiadelli T,et al. Paediatric emergency department visits fell by more than 70% during the COVID-19 lockdown in Northern Italy. Acta Paediatr. 2020.  
3. Pujolar, Georgina, et al. Changes in Access to Health Services during the COVID-19 Pandemic: A Scoping Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 19.3 (2022): 1749.
4. Rapporto annuale 2020. La situazione del Paese. ISTAT. Paragrafo 2.3:  Impatto COVID-19 sull’assistenza ospedaliera.