In periodi in cui le risorse da investire per rispondere ai bisogni di cura e assistenza sono scarse, la programmazione sanitaria diventa fondamentale per la tenuta del sistema. Ma perché la programmazione sia efficiente ed efficace è necessario che si basi su informazioni solide, tempestive e che riflettano la variabilità territoriale.
È questo il compito del Nuovo sistema di garanzia (NSG) [1] i cui indicatori, calcolati per il 2022 per tutte le regioni, sono stati presentati lunedì 15 luglio presso il Ministero della salute.
Come riportato nel nostro precedente approfondimento, i dati toscani hanno mostrato indicazioni positive in tutte e tre le marco-aree ma richiedono maggior attenzione gli indicatori relativi agli interventi per frattura del femore, ai tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali con classe di priorità B e la copertura vaccinale MPR.
Su questi stessi indicatori presentati dal Ministero, ARS riesce a giocare d’anticipo, per mettere a disposizione dei decisori politici regionali e del management delle aziende sanitarie i dati relativi alla Toscana, più recenti possibili ed elaborati secondo una metodologia statistica solida. Per questa ragione, se la solidità del dato è assicurata dall’adozione dei metodi di calcolo definiti dal Ministero per costruire gli indicatori del NSG [2] la tempestività è data dalla pubblicazione del dato regionale del 2023 un anno in anticipo rispetto al livello nazionale. La disponibilità tempestiva di dati territoriali disaggregati può infatti costituire un fattore strategico importante per la pianificazione degli interventi correttivi, in coerenza con le valutazioni della variabilità intraregionale, svolte dal Ministero con il calcolo del MOR [3] .
Concludiamo questa premessa, necessaria per inquadrare opportunamente le informazioni che seguiranno, sottolineando che se questo documento illustra i valori calcolati degli indicatori core [4] dell'NSG per il 2023. Sul sito di ARS dedicato al Programma regionale di osservazione dei Livelli essenziali di assistenza in Toscana (PROLEA [5]) sono disponibili, in chiaro [6] , gli oltre 80 indicatori ministeriali calcolati per la nostra regione.
In questo contesto, il rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza si mantiene tendenzialmente stabile (H04Z).
Guardando ad altri indicatori dell’area ospedaliera si nota una cosa interessante: l'exploit del 2023.
Infatti, sia gli interventi per tumore maligno alla mammella eseguiti in reparti con volumi di attività superiori a 150/ anno che le colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni e la percentuale di pazienti over 65 con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giorni in regime ordinario, per l’anno 2023 mostrano il valore più alto di tutto il quinquennio.
Questo significa che per queste tre specialità non solo si sono recuperati i valori pre-pandemici, ma si sono addirittura superati con un trend di crescita più o meno marcata.
Per quanto riguarda la tempestività degli interventi per frattura del femore il dato regionale registrato è il migliore degli ultimi 15 anni, e soprattutto dimostra di aver superato la fase di peggioramento dovuta agli effetti a medio termine della pandemia sull’organizzazione della risposta ospedaliera, evidenziati nel 2022 sia da PROLEA, che dal recente rapporto ministeriale. Tuttavia la disomogeneità territoriale di questo indicatore fa riflettere su quanto ancora sia necessario lavorare e affinché ogni cittadino toscano abbia la stessa garanzia di cure tempestive in qualunque zona esso risieda (Figura 2).
I valori degli indicatori sui parti cesarei rimangono, almeno per gli ultimi tre anni, al di sotto del dato del 2019. Tuttavia, se per i parti cesarei primari (cioè con nessun pregresso cesareo) in maternità di II livello rimaniamo stabilmente al di sotto della soglia ministeriale del 25% durante tutto il periodo considerato, con il valore minimo della serie realizzato anche in questo caso nel 2023, i punti nascita di primo livello, pur attestando un miglioramento nell’ultimo triennio rispetto ai valori del 2019-2020, rimangono più alti di circa 1,5 punti percentuali rispetto alla soglia ministeriale.
Tabella 1 – Indicatori core per l’area ospedaliera, anni 2019-2023
*Valori soglia riportati in provvedimenti normativi o in standard da documentazione scientifica internazionale. Fonte: Schede tecniche degli indicatori NSG - Decreto interministeriale 12 marzo 2019 “Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” Art.3, comma 1.
Figura 1 - Tasso standardizzato di ospedalizzazione 2019 vs 2023. Suddivisione per Zona-distretto
Figura 2 - Interventi entro 2 giorni per frattura del femore 2019 vs 2023. Suddivisione per Zona-distretto
L’area distrettuale: in miglioramento il dato tempi di erogazione per le prestazioni di priorità B, mentre va prestata attenzione all’intervallo allarme-target dei mezzi di soccorso (Tabella 2)
I dati del 2003 possono essere molto utili a disegnare i trend degli indicatori di quest’area durante il quinquennio in esame, anche se con cautela. Infatti gli indicatori non sono aggiornabili per i valori 2023 dell’assistenza domiciliare integrata (ADI – indicatore NSG D22Z) e della percentuale di deceduti per tumore assistiti dalla rete di cure palliative (D30Z), prestazioni per le quali l'archivio regionale delle valutazioni multidimensionali e delle sospensioni è ancora in fase di consolidamento.
Possiamo comunque affermare che per quanto riguarda l’assistenza domiciliare integrata (CIA 1-2-3) il numero di pazienti trattati mostra un buon incremento, con un tasso per 1.000 abitanti che quasi raddoppia in 3 anni, passando da 8,34 ogni 1.000 abitanti a 15,05 ogni 1.000 nel 2021 ma decrescendo nel 2022 a circa 12,34 ogni 1.000.
La percentuale di coloro che, tra i deceduti per causa di tumore, sono assistiti dalla Rete di cure palliative si mantiene al di sopra della soglia del 35% tranne che nel 2021, quando risulta leggermente inferiore (34,44%). Nel 2022 due deceduti su 5 sono assistiti dalla Rete.
Per quanto riguarda l’indicatore dell’ospedalizzazione negli adulti per complicanze di diabete, BPCO e scompenso cardiaco, sembra confermare la diminuzione costante che, con l’eccezione dell’anno della pandemia, prosegue dal 2019; il tasso di ospedalizzazione per asma e gastroenterite in età pediatrica mostra invece un andamento oscillante piuttosto pronunciato.
L’indicatore sull’allarme target dei mezzi di soccorso, cioè i minuti che intercorrono tra l’inizio della chiamata telefonica alla centrale operativa dell’emergenza sanitaria e l’arrivo del primo mezzo di soccorso sul luogo dell’evento che ha generato la chiamata, negli anni dopo il 2019 è risultato più alto di un paio di minuti circa, mentre nel 2023 sembrerebbe mostrare un piccolo recupero, seppure i dati disponibili siano ancora incompleti per una centrale operativa su sei (CO Firenze-Prato).
Risale però anche il consumo di antibiotici, con il valore di DDD per abitante che torna ad avvicinarsi ai valori del 2019. Continua invece il calo dei re-ricoveri in psichiatria.
Infine, per l’area distrettuale, si può notare come il 2023 abbia mostrato risultati particolarmente positivi, rispetto al quinquennio considerato, per le prestazioni ambulatoriali di classe di priorità B garantite entro i tempi previsti, che sono quasi l’88%, dopo che tale valore si è comunque mantenuto per tutto il quinquennio sopra la soglia minima del 60%. Il dato del 2023 appare particolarmente significativo perché sembra allontanare il rischio di un andamento decrescente che il valore del 2022, ben inferiore alla media del periodo, poteva suggerire.
Tabella 2 – Indicatori core per l’area distrettuale, anni 2019-2023
*Valori soglia riportati in provvedimenti normativi o in standard da documentazione scientifica internazionale. Fonte: Schede tecniche degli indicatori NSG - Decreto interministeriale 12 marzo 2019 “Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” Art.3, comma 1. Qualora non vi fosse un valore soglia determinato come appena descritto ciascuna regione prende a riferimento una soglia determinata in modo empirico sulla base delle distribuzioni dei dati dell’anno di riferimento.
**L'indicatore, solo per l'ultimo anno calcolato, non include i volumi delle prestazioni erogate fuori regione ai residenti toscani. L'aggiornamento definitivo è previsto entro il mese di ottobre.
Figura 3 - Prestazioni garantite entro i tempi della classe di priorità B 2029 vs 2023. Suddivisione per zona distretto. La linea rossa rappresenta il dato regionale. La soglia minima è > di 60, massima > di 90.
L’area della prevenzione: ancora sul filo della soglia ottimale (Tabella 3)
Purtroppo in questa sezione non possiamo completare il quadro con il dato per l’anno 2023 poiché i dati ufficiali delle coperture vaccinali non sono ancora disponibili come per gli altri indicatori. Le valutazioni che seguono saranno quindi riferite al quinquennio 2018-2022.
La proporzione di soggetti vaccinati sul totale dei soggetti candidati alla vaccinazione, ovvero la copertura vaccinale, in Toscana oscilla tra un minimo di 95,04 % e un massimo di 97,20 % per tutti i cinque indicatori considerati e per tutto il quinquennio preso in esame. La soglia raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per limitare la circolazione degli agenti eziologici nella collettività, anche al fine di raggiungere l'immunità di gregge nelle patologie diffusive, è il 95%.
Benché le differenze tra i valori delle coperture siano molto basse, possiamo comunque notare che tutti gli indicatori del 2022 risultano superiori a quelli dell’anno precedente. Dunque, confrontando l’ultimo anno disponibile rispetto al 2018, su cinque indicatori tre si mantengono superiori e uno leggermente inferiore (la copertura vaccinale anti DTP), mentre un altro resta stabile (il ciclo base di vaccinazione contro la poliomielite).
Tabella 3 – Indicatori core per l’area prevenzione, anni 2018-2022
* Valori soglia riportati in provvedimenti normativi o in standard da documentazione scientifica internazionale. Fonte: Schede tecniche degli indicatori NSG - Decreto interministeriale 12 marzo 2019 “Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” Art.3, comma 1.
Note bibliografiche
1. Il Nuovo sistema di garanzia (NSG) è lo strumento che consente di verificare secondo le dimensioni dell'equità, dell'efficacia, e della appropriatezza che tutti i cittadini italiani ricevano le cure e le prestazioni rientranti nei Livelli essenziali di assistenza (LEA).
2. Vedi le Schede tecniche degli indicatori NSG, decreto interministeriale 12 marzo 2019
3. L’indice MOR (Median Odds Ratio) misura la variabilità del territorio. Un valore del MOR pari ad 1 indica l’assenza di variabilità; quanto più il MOR si discosta dall’unità, maggiore è la variabilità all’interno di una determinata area geografica.
4. All’interno del NSG è stato individuato un sottoinsieme di 22 indicatori, cosiddetto“core”, in sostituzione della “Griglia LEA” (in vigore fino al 2019), da utilizzare per valutare sinteticamente l’erogazione dei LEA da parte delle Regioni.
5. https://www.ars.toscana.it/banche-dati/dati-sintesi-sintprolea-prolea-programma-regionale-osservazione-dei-livelli-essenziali-assistenza?provenienza=home_tasti&dettaglio=ric_geo_prolea&par_top_geografia=090
6. Cioé senza necessità di chiedere permessi, registrarsi, fare login, inserire password.
A cura di:
Szasz C, Galletti G, Collini F, Forni S, Falcone M, Gemmi F
22/7/2024
