14/2/2020
Il contesto demografico italiano
L’Istituto nazionale di statistica (ISTAT) ha recentemente rilasciato l’aggiornamento periodico dei principali indicatori demografici, basato sull’analisi dei movimenti avvenuti durante il 2019 e sulla fotografia della popolazione italiana al 1 gennaio 2020.
Lo scenario si caratterizza per la conferma del calo demografico osservato negli anni recenti: sono circa 116mila in meno gli italiani al 1 gennaio 2020 rispetto al 2019, -1,9 per 1.000 abitanti.
Questa diminuzione è da ricondursi al continuo aumento della forbice tra natalità e mortalità, che nell’ultimo anno ha visto nascere solo 67 bambini ogni 100 persone decedute (erano 96 ogni 100 deceduti 10 anni fa), e al rallentamento dei flussi migratori netti con l’estero, il cui saldo si mantiene positivo (+143mila), ma in calo di circa 32mila persone rispetto all’anno precedente.
Di conseguenza continua il progressivo invecchiamento della popolazione. L’età media degli italiani ha raggiunto i 45,7 anni e la percentuale di anziani (65 anni e più) il 23,1%: si contano ormai 178 anziani ogni giovane sotto i 15 anni (indice di vecchiaia, utilizzato in demografia per misurare la velocità di ricambio generazionale).


La Toscana nel contesto italiano
L’Agenzia regionale di sanità ha letto le stime degli indicatori demografici per contestualizzare la Toscana all’interno di questo scenario.


Il calo demografico
Il calo demografico descritto è più deciso nelle regioni meridionali rispetto a quelle del centro e nord-Italia (figura 1).
La Toscana, grazie ad una maggior capacità attrattiva di nuovi residenti da fuori regione, riesce quasi a contenere del tutto la diminuzione di abitanti, che si ferma al valore di -0,5 per 1.000, circa 2mila persone in meno rispetto ai 3.729.641 residenti al 1 gennaio 2019.
La nostra regione è al 3° posto in Italia per valore del saldo migratorio (immigrati – emigrati), seconda solo a Lombardia ed Emilia-Romagna. Con un saldo di +4,7 nuovi residenti ogni 1.000 abitanti riesce a compensare buona parte del saldo naturale negativo (nuovi nati – deceduti), che la pone invece tra le regioni con i valori più bassi in Italia: -5,3 toscani ogni 1.000 abitanti, a fronte di una media italiana di -3,5 per 1.000 (figura 1).

Figura 1. Saldo totale, migratorio e naturale – Saldo per 1.000 abitanti – Regioni italiane, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Il contributo maggiore alla capacità attrattiva della Toscana lo porta il saldo migratorio con l’estero (nuovi residenti provenienti dall’estero – toscani che emigrano all’estero), pari a +3,7 per 1.000 (seconda regione in Italia, dopo l’Emilia-Romagna) (figura 2). L’evidente gradiente nord-sud della graduatoria per regione, salvo alcune eccezioni, suggerisce un forte effetto delle opportunità lavorative offerte dal territorio sull’indicatore.
Positivo, ma fermo al +1,3 per 1.000, anche il saldo migratorio interno (nuovi residenti provenienti da altre regioni italiane – toscani che si spostano in altre regioni).

Figura 2. Saldo migratorio interno ed estero – Saldo per 1.000 abitanti – Regioni italiane, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Il forte saldo migratorio dall’estero non rappresenta una novità per la nostra regione. Rispetto al 2002, quando era pari a +3,5 per 1.000, è, infatti, sostanzialmente stabile. Nel periodo il trend ha subito però alcune oscillazioni, raggiungendo anche il picco massimo nel 2007, anno in cui si registrò il valore di +10,7 per 1.000, in gran parte riconducibile all’ingresso della Romania in Unione Europea [L’ingresso della Romania in UE, oltre ad incentivare il flusso migratorio verso gli altri paesi europei, permise a molti cittadini romeni di ottenere la residenza nei territori dove già vivevano. In quell’anno, infatti, i residenti provenienti dalla Romania iscritti in anagrafe raddoppiarono su tutto il territorio italiano.].
Al 1° gennaio 2019, ultimo dato disponibile, gli stranieri residenti in Toscana erano circa 417mila (11,2%), a fronte di una media italiana pari all’8,7%.


Il saldo naturale e il calo delle nascite
Nel 2019 in Toscana sono nati circa 24.600 bambini e decedute 44.400 persone. Si tratta di circa 55 nuovi nati ogni 100 decessi, a fronte di una media nazionale di 67 ogni 100.
Con 6,6 nuovi nati ogni 1.000 abitanti la Toscana è tra le regioni con il più basso tasso di natalità e, contestualmente, con 11,9 deceduti per 1.000 abitanti, tra quelle con il più alto tasso di mortalità (figura 3). I due indicatori sono fortemente influenzati dalla struttura per età della popolazione. La nostra regione è tra le più anziane in Italia e questo comporta da un lato la minore presenza di donne in età fertile (convenzionalmente 15-49 anni), dall’altro un atteso aumento della mortalità grezza, per la presenza di un maggior numero di anziani e grandi anziani, che hanno un maggior rischio di decesso per il solo effetto dell’età.

Figura 3. Tasso di mortalità e natalità – Decessi e nuovi nati per 1.000 abitanti – Regioni italiane, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Il valore del tasso di mortalità non aggiustato per l’effetto della struttura per età della popolazione potrebbe portare a ritenere, erroneamente, che il rischio di decesso in Toscana sia maggiore della media nazionale.
Al contrario, la Toscana è invece una delle regioni con la speranza di vita alla nascita (e al compimento dei 65 anni d’età) superiore alla media dell’Italia (figura 4). In particolare è la 5° regione in Italia tra gli uomini e la 10° tra le donne, in entrambi i casi comunque molto vicina alle regioni con i valori più alti. Mediamente un uomo nato in Toscana può attendersi di vivere 81,6 anni (81 in Italia), una donna 85,7 anni (85,3 in Italia).
Dal 2002 a oggi una donna toscana ha guadagnato circa 2 anni di speranza di vita alla nascita, un uomo circa 3,5 anni, riducendo così di circa un anno e mezzo il gap tra i due generi.
Considerazioni analoghe valgono per la speranza di vita al compimento dei 65 anni d’età, indicatore più sensibile per valutare la salute degli anziani.

Figura 4. Speranza di vita alla nascita e a 65 anni – Valore in anni – Regioni italiane, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Di contro, la Toscana è tra le regioni che portano uno dei contributi più bassi alla natalità italiana. Il trend regionale è in calo ormai dal 2008, quando toccò il valore di 9,3 nuovi nati per 1.000 abitanti. Si tratta di un andamento comune a tutto il paese, che vede però la nostra regione costantemente al di sotto della media nazionale (figura 5).

Figura 5. Tasso natalità – Nuovi nati per 1.000 abitanti – Toscana e Italia, periodo 2002-2019 – Fonte: ISTAT

La minore propensione a fare figli sembra coinvolgere in maniera sempre maggiore anche le coppie e le donne straniere che vivono nel nostro paese da più tempo e che oggi quindi, in termini puramente numerici, non portano più un contributo capace da solo di colmare il calo di natalità dei nuclei familiari e delle donne autoctone.
Si fanno meno figli e la gravidanza si sposta in avanti nel corso della vita. Nella nostra regione dal 2008 a oggi il numero medio di figli per donna in età fertile (tasso di fecondità) è passato da 1,42 a 1,25 e l’età media al parto delle donne è aumentata di 1 anno, da 31,4 a 32,4 anni. Sembra diminuire anche la propensione a creare nuclei familiari stabili, poiché anche il quoziente di nuzialità è passato da 4,2 a 3 per 1.000 abitanti.


Una popolazione che invecchia
La conseguenza diretta del quadro descritto finora è il progressivo invecchiamento della popolazione. Al 1 gennaio 2020 circa 1 toscano ogni 4 ha più di 65 anni (25,5%), a fronte di una media nazionale del 23,3%. Rispetto al 2002 la percentuale di anziani in regione è cresciuta di 3 punti percentuali. I principali indicatori strutturali utilizzati in demografia fotografano bene questa situazione (figura 6).
L’età media dei toscani è pari a 47,2 anni, la 3° regione in Italia, 1,5 anni d’età al di sopra alla media italiana.
L’indice di vecchiaia, misura della velocità di ricambio generazionale di una popolazione, ha raggiunto il valore di 209, equivalente a più di 2 anziani ogni giovane under15. La Toscana è la 7° regione in Italia. Guida la graduatoria la Liguria, con un valore nettamente superiore a tutte le altre regioni. Lo scarto tra il valore della nostra regione e la media italiana è di circa 30 punti.
Contestualmente siamo la 5° regione per indice di dipendenza degli anziani, misura del potenziale carico assistenziale e previdenziale che ricade sulla popolazione in età attiva (15-64 anni). La toscana conta 41,1 anziani ogni 100 adulti 15-64enni a fronte di una media nazionale di 36,1 per 100.

Figura 6. Indicatori demografici di struttura – Età media, indice di dipendenza anziani (anziani ogni 100 15-64enni) e indice di vecchiaia (anziani ogni 100 under15)– Regioni italiane, anno 2020 – Fonte: ISTAT

Conclusioni
Il quadro demografico toscano è coerente con quello nazionale, caratterizzato da un progressivo invecchiamento della popolazione per l’effetto congiunto della diminuzione della natalità e del rallentamento del contributo portato dalla popolazione immigrata, sia in termini di nuovi arrivi che di contributo alla fertilità generale. Si fanno meno figli e si tende a spostare la prima gravidanza più avanti nel tempo, anche rispetto agli anni recenti, mentre l’effetto dell’aumento della popolazione anziana sui tassi di mortalità grezzi è evidente nelle regioni con gli indici di vecchiaia più alti.
La nostra regione è tra quelle dove questo scenario è più marcato, pur riuscendo a mitigare le conseguenze sul calo demografico nel breve periodo grazie ad una buona capacità attrattiva verso nuovi residenti provenienti in particolare dall’estero. Pur avendo una delle popolazioni più anziane d’Italia e con i più bassi livelli di fertilità, infatti, in Toscana la diminuzione della popolazione rispetto all’anno precedente è limitata a un -0,5 per 1.000 abitanti, a fronte di una media italiana del -1,9 per 1.000. La popolazione toscana quindi non varia molto nel numero complessivo, ma continua a modificarsi al proprio interno.
Come noto, il quadro demografico è fortemente associato a quello epidemiologico. I cambiamenti della popolazione nel tempo si accompagnano a mutamenti delle condizioni di salute e della modalità di fruizione dei servizi sanitari, sociali e sociosanitari. Le previsioni degli esperti di salute pubblica convergono su un generale aumento di malati cronici e non autosufficienti, causato dal progressivo invecchiamento della popolazione, in parte già in atto, ma destinato a intensificarsi, e il sistema sanitario e di welfare si sta muovendo di conseguenza.
La prevenzione (in particolare quella primaria: promozione di stili di vita sani e riduzione dei principali fattori di rischio individuali e ambientali) è un settore di intervento efficace nel limitare l’insorgenza di malattie e il decadimento funzionale della persona, favorendone un invecchiamento attivo e sano. Per questo il Piano di prevenzione è parte integrante del Piano sanitario, in Italia come in Toscana.
Dal lato della risposta al crescente bisogno di assistenza e cura, invece, il Ministero della salute ha pubblicato il Piano nazionale per la cronicità, già recepito dalla Toscana, regione che dal 2010 ha avviato un percorso di programmazione per la presa in carico delle principali malattie croniche con il progetto della Sanità di iniziativa. Il piano, così come il progetto toscano, si fonda sul modello del Chronic Care Model [Bodenheimer T., Wagner E., Grumbach K. (2002), Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. The Chronic Care Model, Part 2, Journal of the American Medical Association, 288, 15, pp. 1909-14], che spinge all’empowerment del paziente, aiutato a sviluppare progressivamente la capacità di autogestire la malattia nel quotidiano e di riconoscere eventuali campanelli di allarme da segnalare al proprio medico, e basato sull’integrazione delle diverse figure professionali che possono concorrere alla presa in carico della persona (medici di medicina generale, infermieri e clinici territoriali), messe in condizione di lavorare insieme e condividere le informazioni.

Recentemente si è aggiunto il Piano nazionale per la non autosufficienza, al quale la Toscana farà seguire nei prossimi mesi il proprio piano regionale. Il piano ripartisce tra le regioni il Fondo per la non autosufficienza per il triennio 2019-2021 e detta le linee guida per un percorso condiviso di presa in carico della disabilità e della non autosufficienza grave, per garantire i livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale. Oltre all’assistenza di tipo residenziale in struttura (RSA) il piano punta e ribadisce l’importanza dell’integrazione sociosanitaria e dell’assistenza domiciliare (diretta o con trasferimenti in denaro), per favorire l’autonomia e la permanenza a domicilio della persona, prevedendo la possibilità di ricorrere a ricoveri di sollievo in strutture sociosanitarie residenziali e semiresidenziali per alleggerire la famiglia e i caregiver che dovessero essere in difficoltà. Ogni regione nei propri piani definirà i percorsi di presa in carico appropriati, tra residenzialità e domiciliarità diretta o indiretta, in base alla gravità del bisogno della persona e alla capacità assistenziale ed economica della rete familiare. 


Francesco Profili - ARS Toscana