29/5/2024
In occasione dell’aggiornamento annuale del portale di osservazione dell’assistenza territoriale rivolta alle persone affette da malattie croniche (ProTer-MaCro) e la realizzazione dell’evento La gestione delle cronicità in Toscana – tra esperienze del passato e sfide per il futuro del 25 maggio 2024, pubblichiamo una selezione di indicatori per quattro patologie croniche che, per diffusione e impatto sui servizi territoriali, possono essere considerate “traccianti”: diabete, scompenso cardiaco, pregresso infarto (IMA) e broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO).

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INDICE
- Introduzione
- La prevalenza della cronicità nel 2023
- Indicatori di processoIndicatori di processo
- Gli esiti di saluteGli esiti di salute
- La spesa territoriale
- Conclusioni

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Introduzione

ProTer-MaCro si basa sui dati amministrativi dei flussi sanitari regionali delle prestazioni erogate dal servizio sanitario (presidi pubblici e privati convenzionati). Non disponendo di registri di patologia, i malati cronici sono intercettati con algoritmi di classificazione (malato/sano) che cercano esenzioni da ticket per patologie, diagnosi cliniche nelle schede di dimissione ospedaliera o nelle valutazioni cliniche, terapie farmacologiche patologia-specifiche. Per il dettaglio dei singoli algoritmi è possibile consultare il portale. Le coorti di malati possono essere seguite nei flussi sanitari per misurare a quali e quante prestazioni accedono.

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La prevalenza della cronicità nel 2023

Al 1° gennaio 2023 la prevalenza delle patologie croniche è sostanzialmente stabile rispetto agli anni precedenti. Ipertensione, dislipidemia e diabete, confermano una diffusione più elevata, anche per la minore letalità che le contraddistingue, se paragonata a quella di altre patologie di incidenza simile. Sono circa 653mila i toscani che convivono con l’ipertensione e 301mila con dislipidemia (senza altre patologie cardiovascolari o diabete), 243mila con diabete (Figura 1). Si tratta di patologie con un’aspettativa di vita alla diagnosi migliore rispetto ad altre che invece tendono a presentarsi in vecchiaia o hanno rischi maggiori per la salute della persona. Farmaci e stili di vita sono fondamentali per la convivenza con queste patologie e la riduzione dei possibili eventi acuti, in particolare cardiovascolari.

Figura 1. Malati cronici – Valori in migliaia – Toscana, anno 2023 – Fonte: ProTer-MaCro

La prevalenza delle quattro patologie “traccianti” è stabile per quanto riguarda il pregresso infarto e subisce lieve variazioni nel caso dello scompenso cardiaco (-0,4 per 1.000) e della BPCO (+0,4 per 1.000). Leggermente maggiore la variazione nel caso del diabete, +3 per 1.000 (Figura 2). Il trend mostra una sostanziale stabilità anche negli anni più acuti della pandemia. La letteratura scientifica ha messo in evidenza i maggiori rischi per la sopravvivenza a seguito del contagio da SARS-CoV-2 per i pazienti affetti da queste malattie, ma contestualmente un rischio aumentato, tra le persone sane contagiatesi, di sviluppare patologie croniche di tipo respiratorio, cardiovascolari e diabete. A fronte di una stabilità o leggero aumento della prevalenza standardizzata per età, i malati cronici aumentano comunque numericamente: +15mila diabetici dal 2019, +1.500 assistiti con pregresso IMA, +500 con scompenso cardiaco, +2.600 con BPCO.

Figura 2. Malati cronici – Prevalenza standardizzata per età per 1.000 abitanti d’età 16+ anni – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

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Indicatori di processo

Nel 2023 tutti quanti gli indicatori di adesione alle raccomandazioni cliniche previste dalle linee guida ritornano, e anzi superano, i valori pre-pandemici, dopo la flessione registrata nel triennio 2020-2022 (Figura 3). Il ritorno ai valori del 2019 era stato osservato già sul finire del 2022, ma nell’ultimo anno appare evidente un aumento, anche se permangono margini di miglioramento. Ad esempio nello scompenso cardiaco e nella BPCO gli assistiti che effettuano almeno un esame di monitoraggio nell’anno (elettrocardiogramma o spirometria) oscillano tra il 20% e il 25%.

Se per questo tipo di esami la costruzione di un indicatore è più immediata, perché tendenzialmente gli assistiti affetti da una determinata patologia dovrebbero effettuare almeno un controllo annuale, misurare la continuità tra medicina generale e specialistica presenta maggiori limiti. Non tutti i cronici, infatti, hanno caratteristiche tali da richiedere una visita specialistica, ma esistono criteri clinici di appropriatezza che il medico deve adottare per la decisione sull’eventuale prescrizione di una visita specialistica. Il limite, in questo caso, è dovuto all’assenza di dati clinici, che non consente di individuare la quota di elegibili per la visita. Possiamo perciò limitarci a misurare la percentuale di pazienti che nell’anno sono visitati almeno una volta dallo specialista di riferimento (endocrinologo/diabetologo per diabete, pneumologo per BPCO, cardiologo per scompenso cardiaco o infarto), mettendo a disposizione degli operatori territoriali questi risultati per la valutazione (Figura 4). Questi indicatori hanno faticato di più a tornare sui livelli pre-pandemici a causa dello slittamento di molte visite ed esami che ha aggravato la gestione delle liste d’attesa. L’introduzione della modalità telematica ha facilitato il recupero, soprattutto per il diabete, anche se nel 2023 i diabetici che hanno effettuato almeno un consulto nell’anno sono ancora inferiori a quelli del 2019 (30,4% vs 32%). Per le altre tre patologie invece il dato torna in linea con quello del 2019 e, pur lievemente, lo supera. In generale gli assistiti con almeno una visita nell’anno sono poco meno di un terzo, a prescindere dalla patologia.

Figura 3. Adesione agli esami di monitoraggio, per patologia – Percentuale di assistiti cronici che svolge almeno un esame nell’anno, standardizzata per età – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

Figura 4. Visite specialistiche, per patologia – Percentuale di assistiti cronici che effettua almeno una visita specialistica (con specialista di riferimento) nell’anno, standardizzata per età – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

Sull’adesione alle terapie la pandemia ha avuto uno scarsissimo impatto, anche per l’introduzione della ricetta dematerializzata. Il trend degli indicatori è in aumento, triennio 2020-2022 compreso, e nel 2023 il raggiunge il 72,4% nel caso delle statine tra gli assistiti con pregresso IMA e il 64,5% nel caso dei betabloccanti tra gli assistiti con scompenso cardiaco (Figura 5).

Figura 5. Assistiti in terapia, per patologia – Percentuale di assistiti cronici in terapia nell’anno, standardizzata per età – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

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Gli esiti di salute

Solo per alcuni esami ARS ha avviato una sperimentazione con ESTAR per il linkage ai risultati degli esami ematici. Per il diabete e le due patologie cardiovascolari è possibile valutare quanti, tra chi ha almeno un esame, hanno l’ultimo valore nell’anno superiore alla soglia target (diabetici con emoglobina glicata >7% o colesterolo LDL >70 mg/dl, infartuati con colesterolo LDL >55 mg/dl). Il trend mostra un deciso miglioramento dell’indicatore sul colesterolo LDL, sia tra i diabetici che tra gli infartuati (Figura 6). Già nel 2020-2022 era apprezzabile una diminuzione dei fuori target, più evidente nel 2023. Stabile invece la % di diabetici con un’emoglobina glicata >7%, ma l’indicatore già stazionava su valori migliori. Circa un terzo dei diabetici ha un’emoglobina glicata elevata, mentre quelli con un coleterolo LDL alto rappresentano il 74,6% (il 70,8% tra gli infartuati). I margini di miglioramento per quanto riguarda i valori lipidici sono ancora ampi.

Figura 6. Assistiti con valori fuori target, per patologia – Percentuale di assistiti cronici che ha svolto almeno un esame e ha un valore fuori target nell’ultimo esame nell’anno, standardizzata per età – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

Dopo la decisa riduzione nel triennio 2020/2022, trainata dai primi due anni di pandemia, nel 2023 gli accessi al Pronto soccorso risalgono, ma si mantengono al di sotto del 2019 (Figura 7). L’ipotetica graduatoria delle patologie a maggior rischio di accesso al Pronto Soccorso è guidata dallo scompenso cardiaco, malattia con un elevato rischio di ricovero o accesso al Pronto Soccorso per le complicanze e per l’età elevata che dei malati, in molti casi con più patologie. Per il diabete l’indicatore può rappresentare un proxy di un gap del territorio nella presa in carico: il paziente potrebbe recarsi al Pronto Soccorso non trovando una risposta ritenuta adeguata sul territorio, specialmente in orari non coperti dalla medicina generale. In questo senso, l’ampliamento delle Case della Salute auspicabilmente dovrebbe ridurre la quota di accessi evitabili.

Figura 7. Accessi in Pronto soccorso (esclusi traumatismi), per patologia – Tasso di accesso per 100 assistiti cronici, standardizzato per età – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

Insieme alla tenuta degli accessi al Pronto soccorso leggiamo anche una riduzione della mortalità (Figura 8). Nel 2023 la mortalità è tornata entro i valori attesi, dopo l’eccesso del 2020-2022. La mortalità dei cronici è in linea con l’andamento della mortalità generale. I dati per il 2023 indicano non solo una riduzione rispetto al 2020-2022, ma anche al 2019 (Figura 8). Considerata l’età mediamente più giovane, per diabetici e infartuati è considerata la mortalità prematura (prima dei 75 anni d’età).

Figura 8. Mortalità (totale o prematura), per patologia – Tasso di mortalità per 1.000 assistiti cronici, standardizzato per età – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

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La spesa territoriale

Nel 2023 la spesa territoriale (farmaceutica e specialistica) pro capite per assistito diminuisce rispetto al triennio 2020-2022 e, con l’eccezione dello scompenso cardiaco, è inferiore al 2019 (Figura 9). Vale la pena ribadire che l’indicatore considera la spesa territoriale pro capite e non l’intero volume di spesa destinati ai malati cronici, che invece aumenta con l’aumento complessivo di malati sul territorio.

Figura 9. Spesa territoriale, per patologia – Spesa territoriale (specialistica, riabilitazione e farmaceutica) pro capite per malato cronico, standardizzato per età – Toscana, periodo 2019-2023 – Fonte: ProTer-MaCro

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Conclusioni

Non è semplice delineare il quadro complessivo dell’assistenza territoriale alla cronicità in Toscana, considerato che ogni patologia ha le proprie specificità e che la lettura degli indicatori richiede una discussione con gli operatori territoriali. Per questo ARS è impegnata parallelamente in un percorso di Audit & Feedback che coinvolge i coordinatori delle AFT (Aggregazioni funzionali territoriali dei medici di medicina generale), singoli medici di famiglia, medici specialisti e responsabili della medicina territoriale.

In generale nel 2023 il follow-up diagnostico dei malati cronici (esami di laboratorio o strumentali) è tornato stabilmente sui valori pre-pandemici, superandoli. Anche le visite specialistiche sembrano aver superato l’effetto “accumulo” dovuto all’interruzione dell’attività durante la pandemia, che si è andato a sommare al problema delle liste di attesa. L’adesione alle terapie prosegue il proprio trend in aumento, mai arrestatosi anche nelle fasi acute della pandemia, grazie alla ricetta dematerializzata.

Le buone performance nei processi di presa in carico sembrano riflettersi sugli esiti di salute intermedi (controllo valori ematici). Vediamo un miglioramento della percentuale di assistiti con valori entro le soglie di riferimento, ma restano ampi i margini di miglioramento nel controllo dei valori lipidici. Osserviamo invece un deciso miglioramento negli esiti di salute misurati tramite accessi al Pronto soccorso e mortalità: i primi tornano su valori attesi, ma ancora inferiori al 2019, mentre la mortalità torna a diminuire dopo gli eccessi del triennio 2020-2022 e scende al di sotto dei valori pre-pandemici.

In un contesto, quindi, in cui tendono a migliorare processi ed esiti, va sottolineato il lieve contenimento della spesa territoriale pro capite, che scende al di sotto dei valori del 2019. Questo risultato assume ancora più importanza considerato l’aumento dei malati cronici, che contribuisce a far aumentare il volume complessivo di spesa.

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A cura di:

• Francesco Profili, Paolo Francesconi - Agenzia regionale di sanità della Toscana