Il 14 ottobre scorso ISTAT ha pubblicato l’aggiornamento 2023 della serie storica degli incidenti stradali in Italia, certificando, a fronte di una ripresa ormai consolidata della mobilità dopo le limitazioni dovute alla pandemia da Covid-19, la diminuzione dei decessi e l’aumento contenuto del numero di incidenti e feriti.

Il presente approfondimento fornisce una analisi aggiornata al 2023 dell’impatto della presenza del MMG con studio in CdS nella presa in carico delle cronicità.

Nel 2020, con la delibera n. 464 della Giunta regionale, Regione Toscana ha definito le modalità di prescrizione, accesso, erogazione, registrazione e individuazione della spesa per le attività di televisita e teleconsulto (visite e consulti erogati da remoto, collegandosi con l’assistito per via telematica), per assicurare la continuità assistenziale dei pazienti cronici in un contesto caratterizzato dalle misure di contenimento del contagio da Covid-19 (lockdown, chiusura ambulatori, restrizione degli accessi alle strutture).

In occasione dell’aggiornamento annuale del portale di osservazione dell’assistenza territoriale rivolta alle persone affette da malattie croniche (ProTer-MaCro) e la realizzazione dell’evento La gestione delle cronicità in Toscana – tra esperienze del passato e sfide per il futuro del 25 maggio 2024, pubblichiamo una selezione di indicatori per quattro patologie croniche che, per diffusione e impatto sui servizi territoriali, possono essere considerate “traccianti”: diabete, scompenso cardiaco, pregresso infarto (IMA) e broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO).

L’aggiornamento degli indicatori demografici ISTAT per l’anno 2023, recentemente pubblicato dall’Istituto, ci consente di fotografare la situazione toscana nel panorama nazionale, con alcuni approfondimenti per area o provincia all’interno del territorio regionale.

La Camera dei deputati ha recentemente approvato una riforma del codice della strada, contenuta in un disegno di legge del Consiglio dei ministri, della quale, in attesa della votazione in Senato, le novità sono state già oggetto di discussione da parte di quotidiani e associazioni del settore che abitualmente si occupano di sicurezza stradale da diverse prospettive di osservazione.

L’epatopatia associata a disfunzione metabolica, (Metabolic Dysfunction-Associated Fatty Liver Disease, MAFLD, in precedenza definita epatite non alcolica), è una condizione molto diffusa, la cui prevalenza in Europa è stimata tra il 23 e il 30%, e il cui quadro clinico può variare dalla sola steatosi epatica alla possibile progressione a steatoepatite, fibrosi, e cirrosi, con un rischio incrementato di carcinoma epatico. La MAFLD è frequentemente associata a obesità, diabete, e altre componenti della sindrome metabolica.

L’obiettivo di questo report è quello di analizzare se la qualità delle cure erogate ai malati cronici ed i loro esiti di salute sono migliori se il medico curante ha l’ambulatorio principale in una Casa della salute.

Recentemente l'ISTAT ha pubblicato i dati sulle diseguaglianze nella mortalità nel nostro Paese, con un dettaglio per regione, genere, età e causa di morte. Per misurare le disparità nel rischio di morte è stato utilizzato il titolo di studio della popolazione, proxy della condizione socio-economica, del livello culturale di base e della posizione economica ricoperta dalla persona nella società.

Molti studi indicano che la COVID-19 è causa a lungo termine di alterazioni multi-organo che definiscono la cosiddetta sindrome da Long COVID, caratterizzata da segni, sintomi e condizioni morbose che continuano o si sviluppano dopo la COVID-19. Tale sindrome insorge entro tre mesi dall’infezione acuta da SARS-CoV-2 e dura per almeno due mesi; si verifica più spesso nelle persone che hanno sviluppato una forma grave di COVID-19 e nelle persone non vaccinate rispetto a quelle vaccinate.

L'ARS ha recentemente aggiornato il proprio portale di osservazione dell’assistenza territoriale rivolta alle persone affette da malattie croniche ProTer-MaCro fino all’anno 2022. Le patologie considerate da questo sistema di monitoraggio sono quelle oggetto del Piano nazionale per la cronicità, cioè le più diffuse nella popolazione e le più gravi in termini di impatto sulla salute e sul ricorso ai servizi sanitari e socio-sanitari.

Come ogni anno, l’Istituto nazionale di statistica (Istat) ha aggiornato e pubblicato gli indicatori demografici che fotografano la popolazione residente in Italia, i nuovi nati, i decessi e i flussi migratori in entrata e in uscita dal nostro Paese.

Indice

• Introduzione
• Case della salute e medici di medicina generale in Toscana al primo gennaio 2023
• Conclusioni

Si tiene oggi, 1° dicembre 2022, la presentazione del Rapporto Welfare e salute 2022. L’edizione di quest’anno (la quinta) ha dedicato, come di consueto, il secondo dei tre volumi ad un tema considerato di più stretta attualità: la scelta è ricaduta sulle diseguaglianze sociali e di salute, nel contesto pandemico che ha caratterizzato gli ultimi due anni e alla luce delle prossime azioni di intervento previste con i finanziamenti del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr). Il primo volume, tradizionalmente, è invece quello dedicato alla descrizione della popolazione toscana, e vi contribuiscono tutti gli enti coinvolti nel gruppo di lavoro: Ars Toscana, Regione Toscana, Osservatorio sociale regionale, Centro Gestione rischio clinico, Anci Toscana e Laboratorio MeS. Di seguito proponiamo una breve sintesi delle principali evidenze del volume uno, presentate in occasione del webinar di oggi.

L’Istituto superiore di sanità (ISS), in collaborazione con il Ministero della Salute, ha da poco pubblicato un report con le stime di efficacia della campagna di vaccinazione anti-SARS-CoV-2 in termini di contagi, ricoveri e decessi che si è riusciti ad evitare nella popolazione italiana.

L’analisi ha utilizzato tutte le fonti dati a disposizione di ISS e Ministero della Salute per il monitoraggio della pandemia, aggiornate al 16 marzo 2022:

ISTAT ha da poco rilasciato le stime 2021 per alcuni indicatori strutturali delle dinamiche demografiche. Cogliamo l’occasione per approfondire la situazione della Toscana alla luce delle dinamiche nazionali e per cogliere alcune differenze interne a livello provinciale. Consulta il documento completo ISTAT per ulteriori dettagli.

Indice degli argomenti

♦ Background e razionale
♦ Obiettivo
♦ Materiali e metodi
♦ Risultati

A più di un anno dal suo inizio, la pandemia da Covid-19 non ha ancora esaurito la propria espansione. Nel mese di aprile 2021 il livello dei contagi nel nostro paese continua ad essere alto, se paragonato a quello di fine aprile 2020, quando tutta Italia si apprestava ad uscire da quasi due mesi di lockdown.

Secondo i dati disponibili, nel 2020 in Toscana, su 3.492.523 assistiti presenti in anagrafe sanitaria ad inizio anno, 54.099 hanno contratto un’infezione da SARS-CoV-2 sviluppando una CoViD-19 sintomatica, per un’incidenza cumulativa di 15,5 casi ogni 1.000 abitanti.

Nelle ultime tre settimane la curva dei contagi da SARS-Cov2 in Toscana ha ripreso a salire. Un aumento dei casi settimanali che non ha causato un’impennata repentina simile a quella osservata ad inizio autunno, ma una crescita più lineare con incrementi medi del 18% da una settimana all’altra.

La Toscana ha ancora l’incidenza di nuovi positivi al SARS-Cov2 più bassa tra le regioni italiane, 363 nuovi casi ogni 100mila abitanti nell’ultimo mese. Nello stesso periodo la media italiana è stata di 747 per 100mila e nella regione più colpita, il Friuli Venezia Giulia, si sono rilevati 1.438 nuovi casi per 100mila abitanti, quasi quattro volte il dato della nostra regione (figura 1).
L’area nord-orientale del paese, dal Friuli all’Emilia-Romagna, è ancora quella più colpita in questa fase dell’epidemia, mentre la situazione è più omogenea nel resto d’Italia, con differenze molto più modeste da regione a regione nel centro e nel sud-Italia.
Come detto nelle settimane scorse, i provvedimenti ministeriali che hanno decretato la zona arancione e rossa, oltre alle azioni di correzione nel tracciamento dei casi che si aggirano sempre intorno al 99% della casistica giornaliera, hanno giocato un ruolo chiave nel contenimento dei contagi nella nostra regione. Questo appare più evidente se ci confrontiamo con altre regioni d’Italia rimaste invece sempre in zona gialla.

Sarà importante adesso monitorare gli effetti del ritorno alla zona gialla, avvenuto in Toscana subito dopo il periodo di festività natalizie, che ha previsto la riapertura di bar e ristoranti fino alle 18 del pomeriggio, il probabile ritorno in presenza di molte attività lavorative svolte fino a quel momento in smart working, oltre alla ripresa delle lezioni in presenza (al 50%) per gli studenti delle scuole secondarie di II grado. È attesa inoltre una maggiore mobilità interna (gli spostamenti verso le altre regioni restano sospesi, se non per comprovate necessità), grazie alla possibilità di spostarsi in comuni diversi da quello di residenza.

Dall’8 al 28 gennaio, la media settimanale di nuovi positivi è scesa da 82,3 per 100mila abitanti della settimana 8-14 gennaio a 75,7 per 100mila della settimana 15-21 gennaio, per poi risalire a 90,4 per 100mila in quella appena trascorsa. Difficile dire se si tratti di un inizio di una nuova risalita della curva o di lievi oscillazioni del trend, per questo è necessario mantenere alta l’attenzione per non rischiare di dover reintrodurre misure di limitazione più stringenti.
Questo leggero rialzo sembra essere generalizzato nella popolazione, con la sola fascia d’età compresa tra i 3 e i 5 anni che mostra un trend in aumento più ripido delle altre (figura 2). Vediamo invece come nella settimana precedente, la diminuzione dell’incidenza era stata sostenuta da una forte riduzione dell’incidenza tra i toscani di 85 o più anni, balzata in alto tra l’8 e il 14 gennaio. Abbiamo più volte ribadito l’importanza di limitare il più possibile i contagi in questa fascia d’età, la più vulnerabile agli effetti fatali del virus.

Dalla scorsa settimana sono state modificati i criteri per l’individuazione dei positivi al SARS-Cov2, introducendo la possibilità di confermare il positivo non solo tramite tampone molecolare, ma anche tramite solo tampone rapido antigenico di terza generazione (per le altre tipologie di tampone rapido rimane invece la necessità di conferma del sospetto positivo con tampone molecolare).
Cambia quindi il trend degli indicatori relativi ai tamponi e alla percentuale di positivi tra questi e, di fatto, il dato attuale è poco confrontabile con quello antecedente alle modifiche dei criteri.

Nell’ultima settimana la Toscana ha eseguito mediamente 13.760 tamponi giornalieri (molecolari o antigenici rapidi), pari a 2.588 per 100mila abitanti, poco sotto la media italiana di 2.871 per 100mila.
L’area con più test rispetto alla popolazione residente è ancora una volta quella nord orientale, potremmo quindi essere portati a pensare che il maggior numero di tamponi eseguiti abbia contribuito ad una maggiore emersione di contagi in quelle regioni. Va segnalato, invece, che in quelle regioni si osserva comunque una percentuale di nuovi positivi sulle persone testate con tampone diagnostico, esclusi quindi i tamponi di controllo per verificare le guarigioni, più alta rispetto al resto d’Italia. In Toscana nell’ultima settimana abbiamo avuto 8,4 nuovi positivi ogni 100 test diagnostici (4° regione in Italia), a fronte del 15,7% in Italia e del 78,6% della P.A. di Bolzano, il 55% della P.A. di Trento o il 37,9% del Veneto.

Prosegue, pur lentamente, l’alleggerimento della pressione sugli ospedali. Nell’ultimo mese siamo passati dai 1.054 pazienti ricoverati del 28 dicembre ai 772 del 28 gennaio (-27%). Ricordiamo che a metà novembre, avevamo raggiunto il picco della seconda ondata, con 2.101 persone ricoverate.
La Toscana è tra le quattro regioni che hanno diminuito maggiormente il numero di ricoverati rispetto alla popolazione residente, con una riduzione di circa 7,1 pazienti ogni 100mila abitanti (figura 4). Nello stesso periodo in Italia la riduzione è stata del 5,3 per 100mila. In controtendenza, rispetto alla generale riduzione, troviamo 5 regioni, in particolare Umbria, Sicilia e Marche, che mostrano aumenti più consistenti dei pazienti ricoverati in reparti Covid19.

Considerazioni analoghe valgono per l’impegno delle terapie intensive. Dopo aver raggiunto il picco di 298 posti letto occupati a metà novembre in Toscana, il numero è sceso a 164 il 28 dicembre, fino a raggiungere i 100 attuali. Nell’ultimo mese quindi la riduzione è stata del 39%. Ci manteniamo ben al di sotto della soglia ministeriale di allerta fissata al 30% dei posti letto disponibili, considerando che è di circa 550 la disponibilità in regione.
La riduzione osservata in Toscana è seconda solo a quella del Veneto (figura 5). Sono 1,53 pazienti ricoverati in meno ogni 100mila abitanti nell’ultimo mese, a fronte di una media italiana di 0,44 per 100mila. Vediamo come, anche in questo caso, vi siano però segnali di aumento in diverse regioni, Valle d’Aosta, Umbria, Sicilia e Puglia in particolare.

Contestualmente alla riduzione della pressione sugli ospedali si osserva l’aumento delle persone considerate guarite dalla malattia, dimesse dal ricovero senza più sintomi, con risultato negativo al tampone di controllo o per il trascorrere dei giorni senza sintomi necessari. La Toscana si conferma la seconda regione per percentuale di persone dichiarate già guarite dalla malattia in questa seconda ondata (dal 1° settembre a oggi), pari al 91,6%, a fronte della media italiana del 77,6% (figura 6).
Abbiamo ricordato negli scorsi approfondimenti, e sottolineiamo ancora una volta, il ruolo che potrebbero aver giocato le modifiche introdotte nei criteri per considerare un paziente come guarito dal Covid19 (riduzione da due a un solo tampone negativo, presenza di più giorni senza sintomi anche senza un risultato negativo al tampone). La capacità di contatto con i servizi e la tempestività nell’invio dei referti, infatti, possono aver favorito le regioni con servizi sanitari più efficienti e tempestivi.

Infine, abbiamo più volte ricordato nei report delle settimane scorse, la maggior mortalità che ha contraddistinto la seconda ondata rispetto a quella di marzo-aprile 2020, in tutto il paese, in particolare in quelle regioni che durante la prima ondata erano state probabilmente protette dall’introduzione del lockdown a livello nazionale.
In Toscana alla fine di giugno si contavano 1.100 decessi, avvenuti in gran parte tra marzo e la prima parte di maggio, mentre nei 5 mesi da settembre a oggi sono purtroppo decedute 3.004 persone, quasi il triplo.
La situazione prosegue a migliorare leggermente, ma molto lentamente, con una curva dei decessi che tende ad abbassarsi, con il ritardo di circa due settimane che abbiamo imparato ad osservare rispetto a quella dei nuovi contagi. Proprio per questo però, vista la stabilità dei contagi da circa 3 settimane, ci aspettiamo che anche i decessi tendano a stabilizzarsi su questi valori nelle settimane che seguiranno a breve.
Dal 28 dicembre i deceduti in Toscana sono stati 13,8 per 100mila abitanti, a fronte di una media italiana di 24 per 100mila (figura 7). A conferma di quanto detto inizialmente, l’area più colpita è ancora una volta quella nord orientale del paese, le regioni che hanno avuto recentemente un maggior numero di contagi nella popolazione (Friuli V.G., Veneto in primis).

Conclusione
I dati degli ultimi 30 giorni ci consegnano ancora la Toscana come la regione con il più basso tasso medio per 100.000 di casi positivi al Sars Cov-2 in Italia. Nell’ultima settimana stiamo assistendo ad un incremento di circa il 25% dei casi rispetto alla settimana precedente, frutto molto probabilmente della permanenza per la terza settimana in zona gialla e della maggiore e conseguente mobilità sul territorio della popolazione toscana dovuta alla riapertura delle attività commerciali ed al ritorno in presenza sui luoghi di lavoro. Questo però non sta portando la nostra regione in una zona di criticità, rimanendo sempre molto al di sotto del tasso medio settimanale italiano (la terzultima regione).
Per ora non si nota un aumento delle positività nell’età scolare, tranne che nella fascia 3-5 anni, che sappiamo gioca un ruolo nella trasmissione dell’infezione assai limitato nei confronti ad esempio della fascia adolescenziale. In questa fase sembrano essere la fascia d’età adulta e matura a sostenere (20-45 anni) l’incremento totale descritto e quindi un richiamo di maggiore attenzione alla frequentazioni sociali e sui luoghi di lavoro al distanziamento ed al corretto mascherina pare necessario.
Per un maggior controllo della circolazione del virus si sono ormai avviate da giorni le campagne Territori e Scuole Sicure promosse ed organizzate da Regione Toscana tramite l’assessorato alla Salute e assessorato all’Istruzione con la collaborazione attiva di Asl, Anci, Upi, Ars e delle più importanti organizzazioni di volontariato. Il compito è per la prima di provare a “spengere” eventuali focolai che possono nascere in comuni di media e piccola dimensione, intervenendo entro tre giorni dall’emersione del problema attraverso uno screening di massa utilizzando test antigenici di terza generazione, l’altra è una campagna di monitoraggio continuativa su di un campione di studenti di tutti gli istituti di scuola secondaria della nostra regione utilizzando gli stessi tipi di test. Sono 5 i comuni sottoposti a screening in 20 giorni ed un buon numero di scuole che hanno avviato la campagna.
Non sappiamo se queste azioni (ed i dati mostrati) basteranno nelle prossime settimana a mantenere la regione in zona gialla, perché il contenuto aumento dei casi potrebbe portare, attraverso la sua quota sintomatica, l’indice di contagiosità RT sopra 1.
Il tasso per 100.000 dei ricoveri totali in Toscana continua a scendere, anche se molto lentamente come abbiamo imparato a conoscere, a causa delle degenza media della malattia. Lo stesso andamento avviene anche per ricoveri in terapia intensiva, dove è apprezzabile il costante ritmo in discesa del numero di nuove ammissioni in quel reparto. Questi sono gli indicatori fondamentali assieme al numero di decessi per tenere sotto controllo gli effetti della diffusione della pandemia,e proprio il numero di decessi ha ricominciato a decrescere in Toscana in modo più forte che nelle altre regioni, questo è dovuto essenzialmente alla quota di over 70 anni che ogni giorno entrano a far parte della casistica degli infetti e che finalmente negli ultimi 15 giorni sta diminuendo.

Inutile sottolineare che ricoveri e decessi cominceranno decisamente a scendere quanto più la vaccinazione per il Covid-19, partita il 27 dicembre, avrà effetto sulla popolazione. La Toscana è la quarta regione per dosi somministrate in Italia: più di 75.000 tra operatori sanitari ed ospiti delle RSA (quasi il 13% del totale) sono stati vaccinati con la prima dose, mentre, tra questi, sono già più di 30.000 le persone che hanno goduto della vaccinazione completa (più di 5500 le persone ospiti delle RSA). In questo senso purtroppo lo stop alle forniture ha dato un brusco rallentamento al ritmo che il sistema sanitario regionale aveva impresso, ma rimane apprezzabile, a differenza di molte altre regioni, la scelta di aver nettamente privilegiato la vaccinazione degli ospiti delle RSA, luoghi colpiti dal contagio anche durante la seconda ondata.

La questione delle autorizzazioni (Astazeneca) e l’affacciarsi di molti vaccini in fase 3 con risultati promettenti ci fanno vedere con ottimismo al futuro in senso generale per l’uscita dalla pandemia, anche se purtroppo fanno rivedere i tempi in cui si potrà arrivare se non all’immunità di gregge almeno ad aver coperto tutte le fasce a rischio (anziani e malati cronici oltre a d alcune categorie professionali).

Ci attendono almeno 4 mesi di dura lotta contro il virus nel tentativo di convivere contemperando necessità assolute di salute e di organizzazione sanitaria a quelle più strettamente legate al modo economico e produttivo. Una sfida non facile che ci potrebbe vedere ancora costretti ad usare limitazioni ad “elastico”. Il sistema regionale pare aver messo in campo uno sforzo non indifferente per contenere il contagio. Le prossime due settimane ci diranno molto per valutare ad esempio l’impatto complessivo dell’apertura delle scuole superiori.

In conclusione se nell’ultimo approfondimento di due settimane fa avevamo parlato delle 4 T (testare, tempestivamente, tracciare e trattare) e della V (vaccinare) ci pare opportuno inserire una S (sequenziamento), e quindi auspicare un incremento della possibilità di sequenziare il virus, un’azione che pare fondamentale per provare ad intercettare eventuali varianti più contagiose che stanno avendo un ruolo importante nella ripresa del contagio in UK e in altri paesi appartenenti alla Comunità europea.


A cura di: Fabio Voller, Francesco Profili, Simone Bartolacci, Marco Santini, Matilde Razzanelli, Agenzia regionale di sanità della Toscana

Per altri dati di dettaglio sulla situazione in Toscana, consulta la nostra piattaforma dati coronavirus:

Sono stati i giorni dell’avvio della vaccinazione contro il Covid-19: in Toscana sono state vaccinate più di 65.000 persone, la quarta regione per tasso di somministrazione sulle dosi consegnate in tutta Italia.

Nell’ultimo mese la Toscana ha avuto il tasso di incidenza di nuovi positivi al SARS-Cov-2 più basso tra le regioni italiane, 348 nuovi casi ogni 100mila abitanti. Nello stesso periodo la media italiana è stata di 753 per 100mila e nella regione più colpita, il Veneto, si sono rilevati 1.899 nuovi casi per 100mila abitanti, più del doppio rispetto alla nostra regione (figura 1).
Questo risultato come già ripetuto è il risultato di una miscela di elementi: l’organizzazione del tracciamento dei casi voluto da parte della Regione con le centrali e l’inserimento in zona arancione prima e poi rossa, dalla metà di novembre fino in pratica alla fine del periodo delle festività natalizie, che ha limitato i movimenti e le aperture degli esercizi commerciali. Il Veneto, ad esempio, è rimasto invece sempre in zona gialla fino al 24 dicembre, quando sono intervenute le misure comuni a tutto il territorio nazionale.
Altri fattori possono ovviamente aver giocato un ruolo nel determinare una differenza così netta tra le due regioni, osservando la mappa dell’Italia, infatti, è evidente che le maggiori criticità non hanno riguardato solamente il Veneto, ma in generale tutta l’area nord orientale del paese, dall’Emilia Romagna al Friuli Venezia Giulia (figura 1).

Nello stesso periodo in Toscana sono stati eseguiti 6.774 tamponi molecolari ogni 100mila abitanti, media italiana pari a 6.307 per 100mila (figura 2). Tra questi non rientrano i test antigenici rapidi, che nell’ultimo mese sono stati mediamente 3.600 ogni giorno (8.800 invece i tamponi molecolari eseguiti ogni giorno). Fino ad ora questi test non rientrano nel conteggio totale dei tamponi effettuati e la conferma di un’eventuale positività doveva avvenire comunque da tampone molecolare. Proprio in questi giorni il Ministero della Salute ha diramato nuove indicazioni, che equiparano i test antigenici rapidi di terza generazione ai tamponi molecolari e quindi, d’ora in avanti, questa tipologia di test (di terza generazione) potranno essere conteggiati tra i numeri totali di monitoraggio della Protezione Civile.

L’area con più test rispetto alla popolazione residente è ancora una volta quella nord orientale, potremmo quindi essere portati a pensare che il maggior numero di tamponi eseguiti abbia contribuito ad una maggiore emersione di contagi in quelle regioni. Va segnalato, invece, che in quelle regioni si osserva comunque una percentuale di nuovi positivi sulle persone testate con tampone molecolare diagnostico, esclusi quindi i tamponi di controllo per verificare le guarigioni, più alta rispetto al resto d’Italia. In Toscana nell’ultimo mese abbiamo avuto 14,6 nuovi positivi ogni 100 test diagnostici (6° regione in Italia), a fronte del 30,3% in Italia e del 69,5% e 44,7% rispettivamente osservati in Veneto e Friuli Venezia Giulia, fortemente penalizzati però anche dal mancato computo dei test antigenici rapidi nei dati di monitoraggio, che condiziona il denominatore di questo indicatore.

Dalla metà di novembre a oggi in Toscana c’è stato un netto calo di contagi in tutte le fasce d’età, che è iniziato prima tra i più giovani (14-24 anni) e ha riguardato, nelle settimane successive, il resto della popolazione, compresa quella più anziana che sappiamo essere la più vulnerabile agli effetti del virus.
Il netto calo osservato nelle fasce giovanili, come detto nei report delle settimane scorse, è riconducibile alla quasi totale interruzione delle attività rivolte ai ragazzi e ai giovani, scolastiche in primis con l’introduzione della DAD, ma anche extra-scolastiche (sport, attività ricreative). Sul tema scuola altresì interessante come i tassi di contagio dei bambini e dei ragazzi in età scolare dell’obbligo, dopo un rialzo a cavallo dell’apertura dell’anno scolastico, hanno assistito ad una riduzione dei contagi, fornendo una prova, anche se non definitiva, di come le scuole possano essere luoghi sicuri se si organizza efficacemente tutto ciò che vi ruota intorno (trasporti e tracciamento). Torneremo nelle conclusioni su questo tema.
Occorre porre l’attenzione però sull’andamento del contagio proprio tra i grandi anziani, over84enni, che nelle ultime due settimane da segnali di ripresa.

Considerando, come detto, che tra gli over84ennisi rilevano i tassi più elevati di ospedalizzazione e decesso, un nuovo aumento dei contagi, specialmente tra gli anziani ospiti di RSA, avrebbe un peso rilevante sul totale dei carichi ospedalieri e dei decessi osservati in regione.

Nell’ultimo mese si è assistito ad un alleggerimento della pressione sugli ospedali, passando dai 1.370 pazienti ricoverati del 15 dicembre agli 855 del 14 gennaio (-38%). Ricordiamo che circa un mese prima, a metà novembre, avevamo raggiunto il picco della seconda ondata, con 2.101 persone ricoverate.
La Toscana è tra le quattro regioni che hanno diminuito maggiormente il numero di ricoverati rispetto alla popolazione residente, con una riduzione di circa 12 pazienti ogni 100mila abitanti (figura 4). Nello stesso periodo in Italia la riduzione è stata del 6,9 per 100mila, poco più della metà rispetto alla nostra regione. Dalla mappa italiana si nota come la riduzione sia stata generalizzata nel paese, ad eccezione di Marche, Sicilia e Friuli V.G., che hanno attualmente più persone ricoverate rispetto a un mese fa.

Considerazioni analoghe valgono per l’impegno delle terapie intensive. Dopo aver raggiunto il picco di 298 posti letto occupati a metà novembre in Toscana, il numero è sceso a 214 il 15 dicembre, fino a raggiungere i 132 attuali. Nell’ultimo mese quindi la riduzione è stata, come per i ricoveri totali, del 38%. Siamo ben al di sotto della soglia ministeriale di allerta fissata al 30% dei posti letto disponibili, considerando che è di circa 550 la disponibilità in regione.
La riduzione osservata in Toscana è seconda solo a quella della Valle d’Aosta (figura 5). Sono circa 2 pazienti ricoverati in meno ogni 100mila abitanti nell’ultimo mese, a fronte di una media italiana di poco inferiore all’1 per 100mila. Vediamo come, anche in questo caso, vi siano però segnali di aumento in diverse regioni.

Contestualmente alla riduzione della pressione sugli ospedali si osserva l’aumento delle persone considerate guarite dalla malattia, proprio perché dimesse dal ricovero senza più sintomi o per il risultato negativo al tampone di controllo. In questa seconda ondata, da settembre a oggi, la Toscana è la regione con la più alta percentuale di persone dichiarate già guarite dalla malattia, pari al 91,3%, a fronte della media italiana del 71,8% (figura 6).
Le varie modifiche introdotte nei criteri per considerare un paziente come guarito dal Covid19 (riduzione da due a un solo tampone negativo, presenza di più giorni senza sintomi anche senza un risultato negativo al tampone) possono in parte aver condizionato l’andamento di questo indicatore da regione a regione. La capacità di contatto con i servizi e la tempestività nell’invio dei referti, infatti, possono aver giocato un ruolo importante, a vantaggio dei servizi sanitari regionali più efficienti e tempestivi.

Infine, la mortalità per Covid19. Come più volte ricordato nei report delle settimane scorse, la seconda ondata ha comportato un numero di decessi notevolmente maggiore rispetto a quella di marzo-aprile 2020, in tutto il paese, in particolare in quelle regioni che durante la prima ondata erano state probabilmente protette dall’introduzione del lockdown a livello nazionale.
In Toscana alla fine di giugno si contavano 1.100 deceduti, mentre da settembre a oggi sono purtroppo decedute 2.790 persone, più del doppio.
Nell’ultimo mese la situazione ha cominciato, pur lentamente, a migliorare, con una curva dei decessi che tende ad abbassarsi, con il ritardo di circa due settimane che abbiamo imparato ad osservare rispetto a quella dei nuovi contagi.
Dalla metà di dicembre i deceduti in Toscana sono stati 17,3 per 100mila abitanti, a fronte di una media italiana di 23,9 per 100mila (figura 7). A conferma di quanto detto inizialmente, l’area più colpita è ancora una volta quella nord orientale del paese, le regioni che hanno avuto recentemente un maggior numero di contagi nella popolazione (Friuli V.G., Veneto in primis).

In conclusione se ci concentriamo sui dati degli ultimi 30 giorni (addirittura 40) la Toscana risulta essere la regione, che rispetto alle altre, mostra i migliori dati nei classici indicatori della diffusione dell’epidemia di Sars Cov 2 e di Covid 19. Il tasso di casi giornalieri calcolato sulla popolazione residente è stabilmente il più basso in Italia dal 28 dicembre (il secondo più basso dal 14 dicembre), E questo avviene mantenendo un numero di tamponi effettuati tra i più alti in Italia, soprattutto se ponderato su ogni caso positivo scoperto.
Questo ha permesso di indirizzare la capacità di testing verso campagne organizzate da Regione Toscana in collaborazione con ASL, ANCI, UPI, le principali associazioni di volontariato e con il supporto metodologico di ARS Toscana, volte a monitorare l’andamento dei contagi in luoghi specifici come la scuola secondaria superiore (campagna “Scuole sicure”), che è stata riaperta in presenza al 50% dall’11 gennaio, o su quei piccoli comuni che evidenziano particolari criticità (campagna “Territori sicuri”).
La campagna regionale “Scuole sicure”, lo ricordiamo, si articola su un campione di scuole secondarie (15.000 studenti di circa 150 istituti di scuola secondaria), e si prefigge l’obbiettivo non di screening totale della popolazione studentesca, bensì di tenere sotto osservazione un campione di studenti attraverso la ripetizione di test antigenici rapidi in modo da poter intercettare sul nascere eventuali campanelli di allarme di ripresa dell’epidemia in quei luoghi.

Non sappiamo se queste azioni (ed i dati mostrati) basteranno nelle prossime settimana a mantenere la regione in zona gialla perché i casi si mantengono in una sostanziale stabilità durante l’ultimo mese (non si riducono né aumentano) portando l’indice di contagiosità RT verso 1, soglia oltre la quale avviene l’inserimento all’interno della zona arancione. Non riportiamo ancora una volta i dubbi, che abbiamo espresso in precedenti approfondimenti, sul sistema di monitoraggio del Ministero. Basti ricordare che utilizzando solo l’Rt come criterio dirimente nel posizionamento all’interno delle regioni, situazioni epidemiche critiche come quelle del Veneto (oltre 400 casi giornalieri per 100.000) siano state privilegiate rispetto a quella della Toscana (vedi Italia in zona rossa durante le feste: luci e ombre del sistema di monitoraggio “a semaforo”).

A differenza della media italiana, nelle ultime 7 settimane i ricoveri totali in Toscana continuano a diminuire, molto lentamente, come abbiamo imparato, a causa delle degenza media della malattia. Lo stesso andamento avviene anche per ricoveri in terapia intensiva. Ovviamente non siamo in presenza di uno svuotamento dei reparti Covid cosi come si evidenziò durante il periodo estivo e quindi il livello di guardia deve rimanere alto: un’eventuale forte ripresa dei casi metterebbe altrettanto velocemente sotto stress le strutture ospedaliere.

Il numero di decessi ha smesso di decrescere e rimane stabile nelle ultime 3 settimane (in Italia è in ripresa), questo è dovuto essenzialmente alla quota di over 70 anni che ogni giorno entrano a far parte della casistica degli infetti; l’analisi per classe d’età ha mostrato in particolare la criticità negli over 85. Tutto questo porterà probabilmente ad avere un effetto sulla mortalità generale per tutte le cause, che si chiuderà verosimilmente alla fine dell’anno, con un più 10% (Italia più 20%) rispetto al quinquennio precedente, con la mortalità attribuibile direttamente al Covid che spiega quasi l’80% dell’eccesso dei decessi (vedi Eccessi di mortalità nella seconda ondata Covid-19: l'aggiornamento ISTAT e ISS al 30 novembre 2020).

Inutile sottolineare che ricoveri e decessi cominceranno decisamente a scendere quanto più la vaccinazione, partita il 27 dicembre, avrà effetto sulla popolazione. Anche in questo ambito la Toscana sta efficacemente somministrando i vaccini e velocemente secondo le quote assegnateli dal livello centrale. Apprezzabile, a differenza di molte altre regioni, la scelta di aver nettamente privilegiato la vaccinazione degli ospiti delle RSA, luoghi colpiti dal contagio anche durante la seconda ondata.
Aspettiamo adesso l’autorizzazione per il terzo vaccino, Atrazeneca, di facile conservazione rispetto ai due disponibili, Pfizer e Moderna, che avverrà a fine mese. Importante sarà capire soprattutto per quali classi di età ne verrà autorizzato l’utilizzo, e con quali dati definitivi di efficacia. Da questi elementi discenderanno molte delle decisioni da prendere: quali categorie professionali, dopo gli operatori sanitari, privilegiare, quali priorità utilizzare all’interno delle classi d’età già individuate, le più anziane, dal piano vaccinale regionale (pazienti con malattia cronica?), a seconda del vaccino da utilizzare.

Ovviamente il maggior movimento della popolazione, dovuto alla riapertura degli esercizi commerciali (compresi quelli di ristorazione anche se solo a pranzo), assieme al ritorno in presenza del mondo impiegatizio e quello in classe delle scuole superiori potranno contribuire al rialzo dei contagi. Lo sforzo che possiamo fare nei comportamenti (distanziamento, mani e mascherine) è quello di contribuire a mantenerlo contenuto. Dal punto di vista organizzativo il sistema pubblico e quello delle imprese private dovrebbe, a nostro parere, facilitare ed agevolare il largo utilizzo dello smart working; dal punto di vista della risposta del sistema sanitario se dovessimo assistere ad un aumento dei casi, il sistema di tracciamento implementato dalla nostra regione dopo la seconda ondata potrebbe risultare ancora essenziale per tenere sotto controllo l’aumento.
Mancano pochi mesi a questo punto, la luce in fondo al tunnel continua ad avvicinarsi.


A cura di: Fabio Voller, Francesco Profili, Simone Bartolacci, Marco Santini, Matilde Razzanelli, Agenzia regionale di sanità della Toscana

Per altri dati di dettaglio sulla situazione in Toscana, consulta la nostra piattaforma dati coronavirus:

Domani si chiude l’annus horribilis del Covid 19: la campagna di vaccinazione, con il primo vaccino disponibile, è iniziata pochi giorni fa in tutta Europa, ci affacciamo al nuovo anno con una rinnovata speranza di aver trovato la soluzione definitiva al diffondersi dell’epidemia.  Cerchiamo quindi di capire con quali dati chiudiamo quest’anno in Toscana e cosa ci aspetta nei prossimi mesi. 
È indubbio che la situazione in Toscana, rispetto al contesto nazionale, sia assolutamente migliore, per l’effetto combinato delle misure di limitazione che si sono succedute con i vari Dpcm di ottobre e novembre e delle misure di correzione che la Regione ha messo in atto, con potenziamento del tracciamento innanzitutto.
Premettiamo che in questi giorni di festività è più complicato leggere il reale andamento dei dati per la diminuzione dei tamponi effettuati: la minore domanda che arriva dalla popolazione si somma anche alla ridotta capacità del sistema di processare i tamponi. A questo va aggiunto il dato dei test antigenici rapidi il cui massiccio utilizzo, sopratutto in alcune regioni come Lazio e Veneto, non permettono una lettura chiara del rapporto tra positivi e testati. 

La figura successiva confronta l’andamento medio settimanale dei tassi di incidenza dei nuovi positivi per 100mila abitanti della Toscana e dell’Italia, dall’inizio dell’epidemia: la Toscana che a ottobre era in difficoltà anche nel confronto con la media italiana vede una forte diminuzione dei tassi in tutte le settimane di novembre e di dicembre, con una decrescita molto più sostenuta di quella italiana. Nella figura riportiamo anche i dati della Regione Veneto che in questa fase pare essere la regione che contribuisce principalmente all’andamento nazionale quanto a contagi. Riteniamo che qualcosa dovrà essere ripensato per quanto riguarda il sistema di monitoraggio del Ministero che ha sistemato questa regione nei colori a minor rischio concorrendo di fatto ad una maggiore circolazione del virus.

Figura 1: Tasso di incidenza settimanale dei nuovi positivi al Sars Cov 2. Valori x100.000 abitanti. Toscana Veneto ed Italia, marzo-dicembre 2020.

Dobbiamo rilevare che la Toscana, nonostante sia stata notevolmente più colpita da questa seconda ondata rispetto alla prima, è stabilmente tra le 3 regioni con minor tasso di nuovi positivi nelle ultime 4 settimane ed è così oramai rientrata su valori simili alla media italiana, come testimoniano anche le due figure sottostanti riferite ai dati di contagiosità per Sars Cov2 suddivisi per prima ondata (marzo- agosto) e seconda ondata dell’epidemia (1 settembre ad oggi), per regione. Sono di nuovo le regioni del nord Italia nella seconda ondata, come nella prima, a detenere il primato dei tassi di nuovi positivi, anche se la differenza con il sud ed il centro Italia è adesso meno contenuta. 

Figura 2. Tasso di incidenza dei nuovi positivi al Sars Cov 2. Valori x100.000 abitanti. Regioni italiane e media italiana, prima e seconda ondata.

La percentuale di nuovi positivi tra le persone testate è scesa sotto al 15% nell’ultima settimana in Toscana, dopo aver raggiunto il picco del 29% un mese fa. In Italia si attesta al 27%. Non rientrano in questo calcolo i tamponi rapidi antigenici, per i quali al momento non conosciamo l’esito (negativo o positivo confermato da tampone molecolare) e questo limita anche il confronto tra regioni, avendo ognuna politiche diverse per l’esecuzione di questi test. Ricordiamo che sotto il 10% è la soglia che ci permette di affermare che oltre per i casi anche il tracciamento dei contatti è stato svolto in modo del tutto soddisfacente. Un obbiettivo quindi vicino.

Figura 3. Percentuale di nuovi positivi Sars Cov 2 tra le persone testate. Toscana e Italia, aprile-dicembre 2020.

Dal punto di vista territoriale, ricorrendo al livello di rischio basato sull’incidenza di nuovi casi e l’andamento di aumento o diminuzione rispetto alla settimana precedente, negli ultimi 7 giorni tutte le zone socio sanitarie toscane sono uscite dal livello di rischio massimo, e sono praticamente al livello più basso. Oramai esistono pochissimi comuni toscani con un rischio alto. 
La classifica per comune vede nelle ultime settimane l’emergere di un focolaio all’Isola d’Elba per la quale la regione ha approntato una campagna di screening di massa attraverso utilizzo dei test antigenici molecolari che si è avviata proprio ieri.

L’età media dei nuovi contagiati dal Sars Cov 2, dopo il forte abbassamento nei mesi estivi, ha continuato ad aumentare settimana dopo settimana, raggiungendo oramai quasi i 50 anni.

L’aumento dell’età media, più che all’incremento dell’incidenza tra gli anziani (che si mantengono invece stabili o in diminuzione nell’ultima settimana), è dovuto alla forte diminuzione dei nuovi contagi nelle fasce d’età giovanili (dai 14 ai 24 anni soprattutto), come rappresentato in figura 4. Già dalla prima settimana di novembre, infatti, i nuovi positivi in queste fasce d’età hanno subito una forte diminuzione, in seguito all’introduzione della DAD (24 ottobre), all’interruzione delle attività extra-scolastiche e sportive e alla contestuale chiusura dei locali serali, mentre gli altri trend hanno continuato lentamente a salire, fino alla diminuzione osservata dell’ultima settimana.

Come detto, la buona notizia è rappresentata dalla diminuzione dell’incidenza anche tra gli over65 e gli over85, che sappiamo essere i più suscettibili alle manifestazioni cliniche più severe del virus anche se purtroppo pesano ancora piuttosto considerevolmente dal punto di vita dei numeri assoluti. 

Figura 4. Nuovi positivi settimanali per classe d’età, valori per 100mila abitanti. Toscana, settembre-dicembre 2020.


Di assoluto interesse sono i dati relativi ai bambini in età scolare frequentanti le scuole elementare e medie che hanno quasi sempre continuato a frequentare: come vedete dopo la fase della riapertura a settembre i tassi d’infezione diminuiscono allineandosi alla media regionale, si intuisce quindi che la minor circolazione e la chiusura delle attività ludiche hanno avuto l’impatto di far scendere i tassi di contagiosità facendo intravedere come la scuola sia stato un luogo sicuro.

La forte diminuzione dei giovani contagiati, rispetto agli anziani, contribuisce a spiegare l’andamento della casistica dei nuovi postivi per stato clinico (da asintomatico al decesso) manifestato al momento del tampone (figura 5). In generale la riduzione degli asintomatici è stata comunque compensata da un aumento della casistica che hanno manifestato sintomi paucisintomatici. 

Figura 5. Nuovi casi positivi al Sars Cov 2 per stato clinico iniziale. Valori percentuali. Toscana, febbraio-dicembre 2020.

Cominciano ad aumentare notevolmente anche le persone guarite, essendo ormai passate diverse settimane dall’inizio della seconda ondata. Oltre al tempo che passa, hanno inciso poi anche le modifiche nei criteri di individuazione delle guarigioni. È sufficiente adesso un solo tampone negativo o 21 giorni trascorsi dalla prima positività per essere considerati guariti e, come detto, la regione si mantiene stabile su circa 10mila tamponi molecolari di controllo giornalieri.
Tutto ciò sta contribuendo a snellire le procedure e far abbassare il numero di toscani attualmente positivi. Ma è proprio sulla capacità di “liberare” coloro che sono risultati positivi al Sars Cov 2 (con nessun e pochi sintomi) che si registra uno dei miglioramenti del sistema sanitario toscano, evidente se si raffrontano le classifiche per regioni suddivise ancora una volta tra “prima” e “seconda” ondata. Come si può vedere dalla figura 6la Toscana diventa la prima regione nella seconda ondata per soggetti guariti dall’infezione.

Figura 6. Percentuale di guarigione sul totale di positivi al Sars Cov 2.  Regioni italiane e media italiana, prima e seconda ondata.


Per quanto riguarda gli ospedali, la nostra regione ha ormai superato il picco di questa seconda ondata e da più di 1 mese le persone ricoverate in reparti Covid hanno cominciato a diminuire (figura 7). Il tasso di ricovero in Toscana, durante la seconda ondata, è stato sempre più basso rispetto a quello italiano, ma la forbice si allarga mano a mano che passano le settimane a favore della nostra regione. I ricoverati totali in Toscana dopo aver raggiunto il loro picco con quasi 2.100 ricoveri sono scesi a circa intorno a 1000. Durante questi giorni di festività è più complicato leggere questi i dati.

Figura 7 Posti letto occupati in reparti Covid10. Valori per 100mila abitanti. Toscana e Italia, febbraio-dicembre 2020.  


L’età media dei ricoveri è costantemente sopra i 70 anni e sta raggiungendo i 75 nell’ultima settimana.
Per quanto riguarda le terapie intensive, al loro giorno di picco, hanno raggiunto i 298 posti letto occupati, come durante il picco di inizio aprile scorso, mentre adesso sono circa 160. 
Sicuramente anche nella seconda ondata la Toscana si caratterizza per un tasso mediamente più alto di ricorso alla terapia intensiva e, come si può osservare dalla Figura 8, questo sembra essere del tutto slegato dal diffondersi dell’epidemia nei territori: ci sono regioni in cui i tassi di positività sono bassi ed è alto il ricorso alla terapia intensiva (Umbria, Sardegna, Toscana), mentre è vero anche il contrario (Veneto, Campania). Infine per Val d’Aosta, Liguria, Piemonte e Lombardia la quantità di casi che emerge nei territori rispecchia anche la maggior gravita clinica. Criteri clinici ed organizzativi coabitano e competono nell’utilizzo delle TI.

Figura 8. Posti letto occupati in reparti Covid19 di Terapia Intensiva. Valori per 100mila abitanti. Regioni italiane e media italiana, prima e seconda ondata.  

Come atteso, sulla base dell’andamento dell’epidemia delle settimane precedenti, è cominciata la decrescita del numero di decessi medi settimanali come mostra la figura dei tassi medi riportata qui sotto.
La decrescita ha cominciato ad essere più marcata anche rispetto all’Italia (Figura 9) e ci aspettiamo per le prossime 2 settimane di assistere ad un plateau di mortalità con in media 15 decessi al giorno.

Figura 9. Tasso settimanale di mortalità Covid19. Valori x100.000 abitanti. Toscana e Italia, febbraio-dicembre 2020. 

L’impatto sulla mortalità di questa seconda ondata, rispetto alla prima, è stato maggiore in Toscana. Come per gli ospedali, anche l’impatto della mortalità è maggiore nelle regioni che nella prima fase erano state probabilmente preservate dal lockdown nazionale, che aveva fatto sì che i decessi nazionali provenissero da poche regioni del Nord, Lombardia principalmente. Stavolta i tassi, eccetto la Val d’Aosta che è purtroppo completamente “fuori scala” rispetto alle altre regioni, sono più omogenei e sono molte le regioni che si posizionano tra 40 e 120 deceduti per 100.000 abitanti. La Toscana è tra queste (figura 10).

L’età media dei deceduti toscani nelle ultime due settimane è stata sempre sopra gli 80 anni, dal 10 ottobre in poi ha oscillato da 82,3 anni a 84,8 anni nella settimana in cui ha raggiunto il valore più alto.

Figura 10. Tasso di mortalità Covid19. Valori x100.000 abitanti. Regioni italiane e media italiana, prima e seconda ondata. 

Conclusioni
Il nuovo anno rappresenta un punto di svolta fondamentale alla lotta alla diffusione del virus: l’inizio della campagna vaccinale che riguarda in primis gli operatori sanitari ma che soprattutto coinvolgerà la quasi totalità degli ospiti delle Rsa e progressivamente la popolazione over 80 anni, ci aspettiamo abbia un impatto immediato sulla diminuzione del numero dei malati gravi ed in particolare del tasso di mortalità. Per vedere un impatto sulla diminuzione della circolazione del virus dovremo aspettare che la vaccinazione veda coinvolta una quota di persone più ampia. Questo momento di maggior vaccinazione, nella migliore delle prospettive, potrebbe combaciare con il periodo in cui anche le condizioni metereologiche e l’innalzamento delle temperature daranno una ulteriore spinta alla minore diffusione del virus.

Fondamentale però che nei prossimi mesi si riesca a mantenere basso il livello del contagio: la Toscana combinando il rinforzo ed il totale recupero del tracciamento dei casi con le limitazioni dovute al posizionamento nella zona rossa ed arancione si caratterizza da ormai oltre un mese per essere la seconda regione con il tasso d’incidenza dei casi più basso di tutta Italia, un risultato non banale che va salvaguardato e non disperso.
Le due campagna di screening “territori e scuole sicure” volute da Regione Toscana ed in particolare dall’Assessorato alla Salute vanno nella direzione di utilizzare tutta la capacità di testing in quei comuni, soprattutto di medie e piccole dimensioni, che evidenzieranno settimana per settimana le maggiori criticità rispetto alla diffusione del virus; parallelamente una campagna di test ripetuti settimana per settimana sulle scuole  medie superiori che si apprestano a riaprire dal 7 gennaio, cercheranno di aiutarci nell’ intercettare fin dall’inizio eventuali segnali di ripresa della circolazione del virus che immancabilmente si potrebbero evidenziare in corrispondenza del maggior movimento dei ragazzi sul territorio. 

Quindi campagne pro attive alla ricerca del virus accanto all’efficace campagna di tracciamento diventano punti fondamentali su cui la regione punta in modo dichiarato per contrastare la minore circolazione del virus.

Il numero di decessi in termini assoluti purtroppo rappresenta ancora il punto dolente, ma finalmente l’andamento settimanale ha cominciato a decrescere, come detto, e più velocemente riusciremo a vaccinare la popolazione superiore agli 80 anni prima interromperemo la liturgia dei bollettini giornalieri che si concludono con questo triste dato.

Il frutto di questi dati positivi si concretizzerà anche nel continuare nel posizionamento della Regione all’interno della zona gialla secondo le disposizioni del sistema di monitoraggio voluto dal Ministero della Salute. Su questo sistema ci siamo già ampiamente espressi in modo critico e speriamo che misure statistiche maggiormente legate al reale momento epidemico che leregioni vivono vengano adottate.

Alla popolazione chiediamo l’ennesimo sforzo di attenzione con distanziamento e lavaggio delle mani, l’ennesimo sforzo economico per coloro che hanno dovuto interrompere il proprio lavoro, nella consapevolezza che in pochi mesi potremmo essere finalmente fuori da questo tunnel.



A cura di  F. Voller, F. Profili, S. Bartolacci, M. Razzanelli, M. Santini 


Per altri dati di dettaglio sulla situazione in Toscana, consulta la nostra piattaforma dati coronavirus:

Ci avviamo alla chiusura dell’anno, sono ormai passate 3 settimane da quando la Regione Toscana è stata posizionata, secondo il sistema di monitoraggio del Ministero della Salute, tra le regioni rosse ed una settimana da quando siamo tornati in zona arancione. È indubbio che la situazione in Toscana, rispetto al contesto nazionale, sia assolutamente cambiata, per l’effetto combinato delle misure di limitazione che si sono succedute con i vari Dpcm di ottobre e novembre e anche delle misure di correzione che la Regione ha messo in campo in quest’ultimo mese e mezzo: potenziamento del tracciamento e ampliamento dei posti letto ospedalieri e negli alberghi sanitari.

Facciamo il punto della situazione della diffusione dell’epidemia di Sars-Cov2 in Toscana, dopo due settimane dal posizionamento della Toscana in zona rossa (15 novembre 2020), secondo il sistema di monitoraggio voluto dal Ministero della Salute.

La nostra regione aveva, proprio nei giorni precedenti al posizionamento nella zona rossa, potenziato il personale dedicato al tracciamento dei casi positivi (3 centrali operative con circa 500 nuovi tracciatori), agito per implementare i posti letto ospedalieri e gli alberghi sanitari dedicati ai positivi Covid19 e, negli ultimi giorni, ha anche siglato accordi per l’esecuzione di tamponi rapidi antigenici (aumentati costantemente nelle ultime settimane) da parte di medici e pediatri di famiglia, per cercare di ampliare ancora la tempestività della diagnosi e la platea di soggetti da testare.

Nelle ultime due settimane è sceso leggermente il numero giornaliero di persone testate per la prima diagnosi con tampone molecolare, mentre parallelamente è aumentato il numero dei tamponi destinati al controllo dei soggetti già positivi per verificarne la guarigione. Nella settimana appena trascorsa sono state poco più di 45mila (6.435 al giorno, contro le 8.226 della settimana precedente e le 8.374 di due settimane fa) le persone testate a fini diagnostici. Contestualmente è però aumentato progressivamente il numero di tamponi antigenici rapidi giornalieri, che hanno raggiunto poco meno di 3mila test al giorno. Ricordiamo che questi test non sono sufficienti ad individuare il contagio, la persona che risulta positiva è infatti indirizzata al tampone molecolare di conferma, ma certamente contribuiscono allo screening della popolazione. Sommandoli ai tamponi molecolari diagnostici, siamo quindi attualmente poco sotto le 10mila persone testate ogni giorno per individuare il virus Sars Cov2. A questi numeri si aggiungono circa 9mila tamponi di controllo giornalieri (destinati a positivi in attesa di negativizzarsi), arrivando così a un totale di circa 20mila test al giorno. Nell'ultima settimana la nostra regione ha testato con primi tamponi diagnostici 173 persone ogni 100mila abitanti, in linea con la media nazionale, mentre nelle settimane precedenti aveva sempre mantenuto una maggior propensione allo screening nella popolazione (figura 1). 

Figura 1. Persone testate ogni giorno per 100mila abitanti. Media su 7 giorni. Toscana e Italia.

Secondo i dati dell’ultima settimana, siamo l’8° regione per numero di persone testate sulla popolazione. È il Lazio a guidare questa graduatoria, con 368 testati giornalieri ogni 100mila abitanti, seguito da Molise (322 per 100mila) e Basilicata (297 per 100mila).

La buona notizia è che nella settimana appena conclusa abbiamo osservato un netto calo dei nuovi positivi nella nostra regione, che dai 2.365 casi giornalieri medi della settimana precedente sono scesi a 1.366 negli ultimi 7 giorni. Sono stati 37 i nuovi positivi giornalieri ogni 100mila abitanti in Toscana, contro i 46 per 100mila in Italia (figura 2). Il calo è stato maggiore di quello osservato in Italia, se rapportato alla popolazione residente. La Toscana ha fatto registrare una diminuzione del 42% rispetto alla settimana precedente (-19% in Italia), seconda solo alla Valle d’Aosta (-47%). Tutte le regioni italiane sono in diminuzione nel confronto tra l’ultima e la penultima settimana, ad eccezione della Basilicata (+1%) e della Puglia (+10%).

Figura 2. Nuovi positivi giornalieri per 100mila abitanti. Media su 7 giorni. Toscana e Italia.

La percentuale di positivi tra le persone testate con tamponi diagnostici è scesa al 21% nell’ultima settimana in Toscana, dopo aver raggiunto il picco del 29% in quella precedente. In Italia si attesta poco sopra al 26%. Non rientrano in questo calcolo i tamponi rapidi antigenici, per i quali al momento non conosciamo l’esito (negativo o positivo confermato da tampone molecolare) e questo limita anche il confronto tra regioni, avendo ognuna politiche diverse per l’esecuzione di questi test.

Questa diminuzione si è osservata più o meno su tutto il territorio regionale (-42% di nuovi positivi rispetto alla settimana prima). Ricorrendo al livello di rischio basato sull’incidenza di nuovi casi e l’andamento in aumento o diminuzione rispetto alla settimana precedente, negli ultimi 7 giorni tutte le zone socio-sanitarie toscane sono uscite dal livello di rischio massimo, individuato da un’alta incidenza (>200 casi settimanali ogni 100mila abitanti) e trend in forte aumento (>50% rispetto a settimana precedente) e alcune zone sono scese nel livello più basso (figura 3). Le zone meridionali sono le prime ad essersi riportate su livelli di rischio minimo. Come abbiamo sempre riportato, infatti, in questi territori l’epidemia ha colpito meno duramente fin dall’inizio, anche se nelle settimane precedenti avevamo osservato alti livelli di contagio anche nelle provincie di Livorno, Siena e Grosseto.

Figura 3. Diffusione dell’epidemia per zona. Classificazione del rischio. Toscana.


L’età media dei nuovi contagiati dal Sars Cov 2, dopo il forte abbassamento nei mesi estivi, ha ripreso ad aumentare settimana dopo settimana, raggiungendo i 48,5 anni negli ultimi 7 giorni, rispetto ai 40,6 anni medi di inizio settembre.  

L’aumento dell’età media, più che all’incremento dell’incidenza tra gli anziani (che si mantengono invece stabili o in diminuzione nell’ultima settimana), è dovuto alla forte diminuzione dei nuovi contagi nelle fasce d’età giovanili (dai 14 ai 24 anni soprattutto), come rappresentato in figura 4. Già dalla prima settimana di novembre, infatti, i nuovi positivi in queste fasce d’età hanno subito una forte diminuzione, a causa (o grazie) all’introduzione della didattica a distanza (24 ottobre), all’interruzione delle attività extra-scolastiche e sportive e alla contestuale chiusura dei locali serali, mentre gli altri trend hanno continuato lentamente a salire, fino alla diminuzione osservata dell’ultima settimana. Come detto, la buona notizia è rappresentata dalla diminuzione dell’incidenza anche tra gli over65 e gli over85, che sappiamo essere i più suscettibili alle manifestazioni cliniche più severe del virus.

Figura 4. Nuovi positivi settimanali per classe d’età. Valori per 100mila abitanti. Toscana.

La forte diminuzione dei giovani contagiati, rispetto agli anziani, contribuisce a spiegare l’andamento della casistica dei nuovi postivi per stato clinico più grave (da asintomatico al decesso) manifestato durante il decorso della malattia (figura 5). Le persone che restano totalmente asintomatiche durante tutto il periodo dalla positività alla negatività al tampone si attestano nelle ultime due settimane intorno al 50%, dopo aver raggiunto valori superiori al 60% ad ottobre, quando molti contagiati provenivano dalle fasce d’età degli adolescenti e dei giovani under30. Come detto più volte, in queste fasce d’età è molto meno probabile sviluppare sintomi, per di più severi. In generale la riduzione degli asintomatici è stata comunque compensata da un aumento della casistica

che ha manifestato sintomi lievi, piuttosto che da quella con stato almeno severo.

Figura 5. Nuovi positivi settimanali per stato clinico più grave raggiunto durante la malattia. Valori %. Toscana.

Per quanto riguarda gli ospedali, sembra che la nostra regione abbia superato il picco di questa seconda ondata e da alcuni giorni le persone ricoverate in reparti Covid hanno cominciato a diminuire (figura 6). Le terapie intensive, al loro giorno di picco, hanno raggiunto i 298 posti letto occupati, lo stesso numero raggiunto al picco di inizio aprile scorso. I ricoverati totali hanno invece raggiunto i 2.101 posti letto occupati, contro i 1.437 di aprile (+46%). 

Durante la prima ondata ci vollero circa due mesi, da inizio aprile a inizio giugno, per vedere scendere sotto i 100 i ricoverati in reparti Covid in Toscana, effetto per lo più dei 70 gg passati in lockdown dall’11 marzo. È difficile fare ipotesi sui tempi della nuova riduzione che caratterizzerà la seconda ondata, perché la pressione sugli ospedali dipende non solo dall’andamento che avrà l’epidemia dei casi nelle prossime settimane, ma anche dalla durata delle degenze dei ricoverati, che in questa seconda fase sembrano mediamente più brevi della prima, grazie probabilmente alla maggior tempestività dei ricoveri, che contribuisce alla minor severità, e all’efficacia di alcune terapie in grado di evitare il ricorso alla terapia intensiva.

Figura 6. Ricoverati Covid19 prevalenti, per reparto. Toscana.

Attualmente la Toscana ha 52 ricoverati in reparti Covid ogni 100mila abitanti, contro i 62 per 100mila in Italia, 12esima regione in Italia. La regione con più ricoverati, rispetto alla popolazione residente, è il Piemonte con 122 posti letto occupati ogni 100mila abitanti, seguito dalla Val d’Aosta (115 per 100mila) e dalla Lombardia (87 per 100mila) (figura 7). Come detto nelle settimane scorse, questa seconda ondata ha comportato una maggior pressione sugli ospedali in tutte le regioni italiane, ad eccezione di quelle settentrionali, che già a marzo-aprile avevano avuto livelli di ospedalizzazione molto alti.

Figura 7. Ricoverati Covid19 prevalenti per 100mila abitanti, per reparto. Regioni.

Cominciano ad aumentare notevolmente anche le persone guarite, essendo ormai passate diverse settimane dall’inizio della seconda ondata. Sono state mediamente 2.358 ogni giorno durante l’ultima settimana, rispetto alle 1.784 di quella precedente e alle 810 di due settimane prima. Oltre al tempo che passa, hanno inciso poi anche le modifiche nei criteri di individuazione delle guarigioni. È sufficiente adesso un solo tampone negativo o 21 giorni trascorsi dalla prima positività per essere considerati guariti e, come detto, la regione si mantiene stabile su circa 9mila tamponi molecolari di controllo giornalieri.

Tutto ciò sta contribuendo a snellire le procedure e far abbassare il numero di toscani attualmente positivi. Stanno infatti progressivamente diminuendo le persone ancora positive al Sars Cov 2, scese a 46.531 dopo aver raggiunto il picco massimo di 54.152 il 17 novembre (figura 8).

Figura 8. Andamento dell’epidemia Covid19. Toscana.

Come atteso, sulla base dell’andamento dell’epidemia delle settimane precedenti, continua la crescita dei decessi settimanali osservati. Durante l’ultima settimana in Toscana abbiamo avuto mediamente 56 deceduti ogni giorno (a marzo-aprile non superammo praticamente mai i 30 decessi giornalieri). L’età media

dei deceduti nell’ultima settimana è stata di poco superiore agli 83 anni, dal 10 ottobre in poi ha oscillato da 82,3 anni a 84,8 anni nella settimana in cui ha raggiunto il valore più alto.

L’impatto di questa seconda ondata sulla mortalità è quindi decisamente maggiore in Toscana. Anche se per avere un dato confrontabile dovremo attenderne la conclusione, sono 1.375 i deceduti per Covid19 dal 1° settembre a oggi, mentre erano stati 1.141 in tutto da marzo ad agosto. Come per gli ospedali, anche l’impatto della mortalità è maggiore nelle regioni che nella prima fase erano state probabilmente preservate dal lockdown nazionale, che aveva fatto sì che i decessi nazionali provenissero da poche regioni del Nord, Lombardia principalmente.

I deceduti sono cominciati ad aumentare gradualmente dalla seconda parte di ottobre, come atteso a distanza di circa due settimane dall’impennata dei contagi, e hanno raggiunto il valore di 1,5 decessi giornalieri ogni 100mila toscani nell’ultima settimana, a fronte dell’1,2 per 100mila in Italia (figura 9). La Toscana è 10° in Italia per mortalità totale dall’inizio dell’epidemia, con 67 deceduti ogni 100mila abitanti, a fronte di una media italiana di 89 per 100mila La Val d’Aosta è la regione con la mortalità più alta (se rapportata alla popolazione residente), con 240 deceduti ogni 100mila abitanti, seguita da Lombardia con 213 decessi per 100mila abitanti e Liguria (151 per 100mila).

Figura 9. Deceduti Covid19 giornalieri per 100mila abitanti. Media su 7 giorni. Toscana e Italia.

La Valle d’Aosta è la regione che nell’ultima settimana ha fatto registrare il valore più elevato in Italia, con 2,7 deceduti giornalieri ogni 100mila abitanti, seguita dalla P.A. di Bolzano e Friuli (2 per 100mila) e dal Piemonte (1,8 per 100mila).

Rispetto alla settimana precedente, in Toscana i decessi sono aumentati mediamente del 20%, contro il +15% in Italia. Tra le regioni con gli incrementi più elevati troviamo Abruzzo e Friuli (+65%), Puglia (+59%) e Campania (+32%).

Conclusioni
L’aumento dei tamponi, ma soprattutto l’entrata in funzione delle tre centrali di tracciamento volute dalla Regione Toscana, hanno finalmente riportato completamente sotto controllo la tracciatura dei casi. Ora che la numerosità dei casi scenderà più decisamente, potremo tornare a concentrarci maggiormente anche sul tracciamento dei contatti dei nuovi positivi e questo auspicabilmente comporterà una ulteriore forte diminuzione della circolazione dell’epidemia. Ricordiamo che la maggiore organizzazione del tracciamento, parallelamente alle restrizioni di movimento, ha portato la nostra regione a sperimentare la maggiore riduzione dei tassi di positività nell’ultima settimana.

Come detto, il numero delle persone testate sta parzialmente diminuendo, complice l’elevato numero di tamponi destinati al controllo delle persone già positive per la certificazione della loro avvenuta guarigione. Anche la percentuale di casi positivi sui tamponi diagnostici (primi test a soggetti mai positivi) diminuisce in maniera significativa, ma probabilmente meno rapidamente di quello che potremmo aspettarci, poiché i test antigenici per lo screening di prima diagnosi, che cominciano ad essere quasi 3mila ogni giorno, non sono considerati al denominatore, con tutti i tamponi eseguiti (almeno sommando tutti i casi negativi al test antigenico), nel calcolo del rapporto tra positivi e testati.

Finalmente si comincia ad apprezzare anche la diminuzione del numero dei ricoverati: nelle terapie intensive molto più lentamente, visti i tempi di degenza mediamente più lunghi (anche se si apprezza un piccolo segno negativo in questa settimana), mentre è più sensibile la diminuzione riscontrata per i ricoverati totali in area Covid. Sulla riduzione ha un impatto ovviamente il ritmo delle nuovi ammissioni, fortemente rallentato rispetto alle settimane precedenti grazie alla diminuzione dei nuovi positivi, ed il numero delle dimissioni, che riguarda ovviamente persone contagiate settimane fa, guarite ma anche purtroppo decedute.

Il numero di decessi purtroppo rappresenta ancora il punto dolente: oramai è chiaro a tutti che il trend dei deceduti segua quello dei nuovi positivi con circa 2-3 settimane di ritardo. Naturalmente speravamo che la sua ampiezza complessiva fosse minore, e sul fenomeno della mortalità dovremo riflettere ancora a lungo per capire quali fattori incidano sull’elevata variabilità della mortalità da regione a regione e da paese a paese. Ma ci dobbiamo rassegnare al fatto che i deceduti rimangano su questi livelli ancora per una settimana almeno, prima di cominciare a diminuire.

Infine qualche ragionamento sul futuro che ci attende. Continuiamo ad osservare l’accelerazione verso il basso delle curve dei casi e dei ricoveri, cercando di prevedere quale sarà il livello del contagio prima di affrontare gli effetti delle riaperture dovute al passaggio di colore, compresa quella delle scuole superiori, che avverranno a partire probabilmente da gennaio. 

Dobbiamo pensare che nel nuovo anno, prima che terapie e vaccini - che dovranno essere testati e sicuri - possano essere messi a disposizione della popolazione, potremo andare in contro ad un nuovo aumento dei casi. Sarà quindi importante riaprire le attività con il più basso numero possibile di contagi (che ovviamente non potranno essere quelli pre-estivi) e con la stessa organizzazione che è stata implementata nell’ultimo mese e mezzo dalla Regione Toscana: tracciamento, ampliamento dell’offerta dei test antigenici da utilizzare in setting specifici, RSA e scuole innanzitutto (senza dimenticare il ruolo importante che potrebbe avere per quest’ultimo ambito l’auspicato potenziamento dei trasporti), alberghi sanitari Covid e strutture di cure intermedie.

Va ricordato quindi che le “libertà” che verranno riconquistate dovranno essere gestite dalla popolazione con i comportamenti individuali di maggiore responsabilità che sono stati adottati negli ultimi due mesi: mascherina, distanziamento e igiene delle mani. Poter arrivare all’estate con minori limitazioni possibili dipende molto, a questo punto, dai nostri comportamenti.

A cura di  F. Profili, S. Bartolacci, M. Santini, F. Voller - Agenzia regionale di sanità della Toscana


Per altri dati di dettaglio sulla situazione in Toscana, consulta la nostra piattaforma dati coronavirus:

Questa è stata la settimana in cui la Toscana è stata "colorata" prima con l'arancione e poi con il rosso, in soli tre giorni, attraverso il sistema di monitoraggio adottato dal Ministero della Salute e costruito dall’Istituto superiore di sanità, sistema che abbiamo analizzato piuttosto criticamente in un recente approfondimento pubblicato sul nostro sito web. 

L'andamento dell'epidemia in Italia
La diffusione dell’epidemia Covid19 ha subito una netta accelerazione nelle ultime quattro settimane, in tutta Italia.
La figura 1 mostra l’andamento dei nuovi positivi al tampone negli ultimi due mesi in Italia, per settimana. Nell’ultimo mese il dato è quasi raddoppiato da una settimana all’altra, con una leggero rallentamento in quella appena terminata.
Questo trend non dipende solamente dall’aumento delle persone testate, passate da 455.276 della settimana dal 3 al 9 ottobre a 767.076 della settimana dal 24 al 30 ottobre (+68,5%), ma anche dal netto aumento della percentuale di persone trovate positive sul totale di quelle testate: dal 5,2% della prima settimana di ottobre al 21,2% dell’ultima settimana.

Andamento dei casi e distribuzione geografica
L’andamento esponenziale nella progressione dei casi che avevamo iniziato ad osservare 15 giorni fa nella nostra regione si è confermato in tutta la sua forza in questo ultimo periodo. I positivi sono quasi quintuplicati nel corso dell’ultimo mese: erano 833 quattro settimane fa, poi 839, 1.901 e 3.992 nell’ultima settimana. I tamponi analizzati ormai si sono stabilizzati mediamente oltre i 10.000 giornalieri, con un calo contenuto delle analisi fatte durante il fine settimana.
L’Italia ha toccato ieri per la prima volta i 10.000 casi giornalieri, distribuiti piuttosto uniformemente tra le regioni, con Lombardia e Campania che evidenziano, per i numeri assoluti che le contraddistinguono, le situazioni di maggior criticità.

Andamento nazionale e toscano dei casi
Usciti dal periodo estivo, si assiste in Italia ad un aumento costante dei casi positivi rilevati e segnalati alla Protezione civile, che dopo essersi assestato per tutto il mese di settembre intorno ai 1.800 casi giornalieri, negli ultimi giorni ha preso una direzione sostenuta, superando i 2.500 casi giornalieri (vedi figura qui sotto).

Si è appena concluso il mese di agosto, che ha visto in tutta Europa il riaffacciarsi di un numero medio di contagi giornalieri per SARS-CoV-2 che non si registravano dalla fine di aprile e maggio.

Relativamente alla situazione europea, la Germania, ma soprattutto la Francia e la Spagna, paesi che per caratteristiche dell’epidemia sono comparabili all’Italia, hanno segnato un forte rialzo nella numerosità dei casi, mentre il contagio sembra oramai essersi diffuso largamente anche nei paesi dell’est Europa e dell’area balcanica.