14/7/2020
Con l’avvento della pandemia il sistema sanitario ha dovuto rivedere drasticamente l’organizzazione della propria offerta riducendo o chiudendo alcune attività e incrementando e riconvertendo altre, al fine di assistere al meglio i pazienti affetti da COVID-19 mitigando la diffusione del virus e garantire l’assistenza a tutte quelle patologie la cui diagnosi e cura è indifferibile.

Gli effetti di questa riorganizzazione si sono sommati all’effetto psicologico che la pandemia ha avuto sui cittadini, facendo sviluppare loro una differente propensione a usufruire dei servizi sanitari come il Pronto soccorso, può essere causa di mancato ricorso all’assistenza, soprattutto in quelle patologie acute o evolutive che necessitano di un trattamento tempestivo. Vi sono già studi preliminari che segnalano questo rischio, soprattutto in ambito oncologico, cardiologico e cerebrovascolare.

Abbiamo già affrontato i cambiamenti nel ricorso al Pronto soccorso (PS), complessivamente, per cause traumatologiche e per patologie cardiologiche. Approfondiamo adesso cosa è successo in caso di ictus e come ha risposto il sistema sanitario.

L’ictus rappresenta ancora la seconda causa di morte al mondo (16% della mortalità generale) e contribuisce per l’11,6% alla stima mondiale di anni di vita persi per morte prematura o vissuti con disabilità (DALYs). È perciò importante che il sistema sanitario garantisca sempre una risposta tempestiva ai cittadini, anche in condizioni maggiormente stressanti, come la pandemia. Quando però è la richiesta di aiuto del paziente a tardare, neppure la migliore risposta possibile del sistema può compensare tale ritardo, e possono esserci ripercussioni negative in termini di salute (mortalità e disabilità). La letteratura riporta una riduzione, rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, delle ammissioni di eventi di bassa gravità o TIA, dei trasferimenti di pazienti con ictus verso centri di riferimento ed un allungamento dei tempi sia tra l’insorgenza dei sintomi e l’arrivo in ospedale sia tra l’arrivo in ospedale e il trattamento, per i casi più gravi [Baracchini et al., Ospedale universitario di Padova]. L’articolo citato riporta inoltre una riduzione dei trattamenti, del 26% per la sola trombolisi e del 30% per il trattamento combinato trombolisi e trombectomia, a causa del ritardo di presentazione. Contestualmente si è registrato un incremento del 41% delle trombectomie primarie, molte delle quali dovute ad arrivi tardivi in PS.

Nel Lazio si è registrato un trend in calo accessi al PS per sindromi cerebrovascolari acute a partire dalla decima settimana dell’anno, rispetto alle stesse settimane del 2019 (300-350 casi a settimana), con una riduzione del 50% degli accessi nella tredicesima settimana.


Come è cambiata, durante il lockdown in Toscana, la richiesta di assistenza per le urgenze cerebrovascolari?

Nel primo trimestre 2020 si sono registrati in media circa 166 accessi a settimana in PS per ictus[1] per un totale di 2.192, il 12% in meno rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente (188 accessi a settimana). Il solo codice di triage in Emergenza (codice 1), che rappresenta il 40% circa degli accessi per ictus, è calato del 24% rispetto al codice rosso dell’anno precedente, passando da 1.043 a 784 nel trimestre. La riduzione delle emergenze sembra però un fenomeno che caratterizza tutto il periodo in esame, con un incremento di tale tendenza a partire dalla seconda settimana di marzo, da -49% rispetto alla stessa settimana dell’anno precedente fino a -54% dell’ultima settimana.

Per rendere più stabile il confronto temporale degli accessi, si è affiancato l’andamento settimanale del 2020 con la media del biennio precedente. La casistica è pressoché sovrapponibile, con lievi scostamenti, fino a fine febbraio, quando si è assistito all’avvio di un trend in calo sempre più marcato, dal 22% in meno nella prima settimana di marzo fino ad arrivare al 45% in meno nell’ultima settimana (Figura 1).

Figura 1. Confronto temporale e variazione percentuale settimanale degli accessi per Ictus al Pronto soccorso, Toscana 2020 versus media 2018-’19 (primo trimestre). Elaborazione ARS, Fonte RFC 106.


A livello di Area Vasta (AV) si mantiene la riduzione di casistica nel 2020, ciascuna con le proprie peculiarità:

• AV Centro, rappresenta il 41% della casistica regionale e presenta una riduzione rispetto al trimestre dell’anno precedente inferiore alle altre AV, pari al 7%. La prima riduzione importante è a fine febbraio (-30%), ma il fenomeno si trasforma in trend negativo dalla seconda settimana di marzo passando dal 22% al 35% in meno a fine mese;
• AV Sud-est, rappresenta il 23% della casistica regionale con una riduzione pari al 12% rispetto al trimestre dell’anno precedente. La variazione percentuale rispetto all’anno precedente ha un andamento che si discosta maggiormente da quello regionale, con un incremento di casistica per tutto il mese di febbraio, seguito poi dal trend negativo a marzo, dove nell'ultima settimana raggiunge il picco massimo di -69%;
• AV Nord-ovest, rappresenta il 36% della casistica regionale e presenta la riduzione di casistica più importante rispetto alle altre AV nell’intero trimestre (-17%). L’andamento della variazione percentuale tra i due periodi è simile a quello regionale con un trend in calo che inizia a fine febbraio e diventa più marcato dalla prima di marzo (30% in meno) fino a raggiungere -55% nell’ultima settimana di marzo.

Quanti pazienti si sono ricoverati per ictus? E come sono stati trattati?

Negli ultimi anni le ospedalizzazioni per ictus ischemico hanno mostrato un tendenziale incremento, adesso invece si assiste a una lieve riduzione di casistica: dal confronto tra il primo trimestre 2020 (1.412 ricoveri) ed il valore medio relativo al primo trimestre del biennio 2018-’19 (1.472 ricoveri) si rileva una lieve riduzione del 4%, che diventa del 5% se consideriamo lo stesso periodo del solo 2019.

L’andamento settimanale dei due periodi a confronto non è del tutto sovrapponibile: vi sono delle fluttuazioni che portano poi i fenomeni a compensarsi, mentre da metà marzo si osserva una forbice con un brusco calo di ricoveri nel 2020 e un fenomeno opposto nel biennio precedente, registrando così una riduzione del 33% di ricoveri (Figura 2).

Questi dati sono stati pubblicati anche nel Rapporto annuale 2020 – La situazione del Paese pubblicato da ISTAT al quale hanno contribuito insieme ad ARS anche altre Regioni facenti parte del gruppo di lavoro ‘Mimico-19’[2]. Qui emerge come le regioni messe a confronto sono accumunate dalla riduzione dei ricoveri per ictus di circa il 30% in meno nelle ultime settimane di marzo rispetto agli anni precedenti. Unica eccezione è data dalla Sicilia, per la quale la riduzione è del 60%.

Figura 2. Confronto trend temporale e variazione percentuale settimanale dei ricoveri per Ictus ischemico, Toscana 2020 versus media 2018-19 (primo trimestre). Elaborazione ARS, Fonte SDO.


La mortalità in ospedale per ictus ischemico appare inferiore in tutto il trimestre 2020 rispetto al 2018-2019, fatta eccezione di due settimane per le quali si osservano i due picchi di mortalità proprio in corrispondenza dei due ribassi del biennio precedente. Si tratta della terza settimana di febbraio (17-23/02) e di marzo (16-22/03). Nonostante tali variazioni la percentuale risulta essere sempre inferiore ai valori massimi registrati negli anni precedenti (8,3% mortalità massima del primo trimestre 2020).

Questo risultato sulla mortalità intraospedaliera potrebbe sembrare confortante, ma non è sufficiente basarsi solo sui dati del trimestre, specialmente nella parte finale del periodo, per comprendere la natura e l’intensità dell’impatto della pandemia sulla cura di queste patologie acute. Allo stesso modo non è ancora possibile valutare gli effetti di eventuali mancate presentazioni da parte dei cittadini con bisogni di cura importanti o a rapido rischio di evolutivo.


Note

[1] Codici ICD 9 CM di diagnosi principale: 430.x-434.x e 436.x (esclusi TIA, cod. 435)

[2] Il report prodotto dal gruppo di lavoro è pubblicato interamente su E&P Repository [https://repo.epiprev.it/index.php/download/monitoraggio-dellimpatto-indiretto-di-covid-19-su-altri-percorsi-assistenziali/]