13/12/2018
Nell’Unione europea, secondo la definizione adottata dal Programma di azione comunitaria per le malattie rare (1999-2003), una malattia è considerata “rara” se colpisce non più di 5 abitanti su 10.000. Per la maggior parte di tali malattie ancora oggi non esiste una cura efficace, ma trattamenti appropriati possono migliorare la qualità e la durata della vita.Le malattie rare (MR) sono inoltre patologie molto complesse, non solo per la numerosità e la diversità delle loro forme, ma anche per la grande variabilità di sintomi e segni. Secondo una stima dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) rappresentano il 10% delle patologie umane note, quota destinata a crescere con l’avanzare della scienza e in particolare con i progressi della ricerca genetica. Nel 2018 sono circa 6.000 le entità nosologiche codificate da Orphanet Italia a livello nazionale, mentre la Regione Toscana con i suoi oltre 52.000 malati registrati nel Registro toscano malattie rare conta 600 diverse MR.

Come sono gestite le MR nel Sistema sanitario nazionale?
Le politiche di sviluppo dell’assistenza per le MR, le strategie, gli obiettivi e le azioni addottati oggi sono in gran parte oggetto di precedenti interventi normativi, che hanno individuato nelle MR un’area di priorità nella sanità pubblica. Il Piano nazionale malattie rare 2013 – 2016 costituisce un tassello fondamentale nella costruzione di una strategia unica, integrata e globale di approccio alle MR, ma già il DM 279/2001 pone le basi per la realizzazione di una rete nazionale costituita da centri di diagnosi e di cura (presidi). I presidi della rete sono individuati dalle Regioni attraverso atti normativi che ne stabiliscono i ruoli, tra cui la formulazione della diagnosi di malattia rara e le metodologie di erogazione delle relative cure in regime di esenzione. Il decreto prevede anche l’istituzione del Registro nazionale delle malattie rare presso l'Istituto superiore di sanità (ISS) con l’obiettivo di consentire la programmazione nazionale e regionale degli interventi volti alla tutela delle persone con MR e attuarne la sorveglianza.

Le attività, i servizi e le prestazioni destinate alle persone affette da MR sono parte integrante dei Livelli essenziali di assistenza (LEA). A causa della varietà e della complessità dei sintomi clinici delle patologie rare, la norma non definisce puntualmente le prestazioni erogabili in esenzione, ma prevede, per le MR presenti nell’elenco allegato al DM 279/2001, il diritto all’esenzione per tutte le prestazioni incluse nei LEA. La versione più aggiornata di tale elenco è contenuta, sotto forma di allegato nel DPCM del 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”. Con l’aggiornamento sono stati riorganizzati i codici e la nomenclatura delle malattie, inseriti 134 nuovi codici di esenzione riferiti a 201 malattie e ricollocate alcune patologie tra le malattie croniche, come per esempio la malattia celiaca e sindrome di Down.

Come sono gestite le MR nel Sistema sanitario regionale?
Il sistema regionale toscano delle MR, attivato a seguito del DM 279/2001, è articolato su una rete di presidi specialistici per specifiche MR e di strutture di Coordinamento. Per la definizione dei percorsi assistenziali e la programmazione, la Regione Toscana si avvale del Coordinamento regionale delle MR costituito dai professionisti coordinatori della rete (individuati dal Consiglio sanitario regionale), dal Forum delle Associazioni toscane malattie rare e dal Registro toscano malattie rare (RTMR). Il Registro toscano, coordinato dalla Regione Toscana e gestito dalla Fondazione toscana Gabriele Monasterio per la ricerca medica e di sanità pubblica di Pisa, raccoglie la segnalazione dei casi di MR a partire dall’anno 2000, configurandosi non solo come strumento di rilevazione epidemiologica, ma anche come strumento a supporto della programmazione sanitaria e del funzionamento della rete.

Il 2017, anno di svolta per le MR
Nel 2017 alcuni degli interventi attesi da tempo si sono concretizzati. Al livello europeo vi è l’attivazione delle prime Reti di riferimento europee (ERN), che riuniscono i Centri di expertise per la diagnosi e cura delle MR, mentre a livello nazionale vi è l’adeguamento da parte delle Regioni e delle Pubbliche Amministrazioni al nuovo elenco delle MR.

La Regione Toscana ha adempiuto tale richiesta con la recente DGR 962/2017, fornendo disposizioni attuative in merito alle patologie rare, alle relative esenzioni e aggiornando l’elenco delle MR, mentre per le patologie per le quali non è più prevista l'esenzione per MR  ma quella per malattia cronica, è stata emessa la DGR 540/2017. La  DGR 176/2017, sostituendo invece gli allegati B e C della precedente DGR 16/2016, ha provveduto a ridefinire le modalità di aggiornamento della rete e di rilascio della modulistica dedicata alla certificazione diagnostica e alla redazione del piano terapeutico per MR. Le Aziende sanitarie competenti sono adesso vincolate all’utilizzo della modulistica emessa per tramite del RTMR, assicurando così un successivo miglioramento delle informazioni epidemiologiche e un continuo aggiornamento della rete dei presidi e dei loro ruoli.

Attualmente la Regione Toscana, con il Gruppo di coordinamento regionale per le malattie rare, sta aggiornando le modalità di costituzione dei centri di competenza regionale per le MR, in base alle competenze specialistiche e attività scientifiche e di ricerca, oltre ai volumi assistenziali e requisiti organizzativi delle varie strutture.

L’algoritmo dell'ARS per individuare i centri principali
Lo studio condotto dall’ARS nasce dalla richiesta da parte della Regione di un supporto al gruppo di coordinamento regionale, per individuare rapidamente e con strumenti oggettivi i centri di competenza per le singole MR. Questa attività affianca ed integra il quadro dei presidi della rete che deriva dai dati del RTMR dato che, fino al 2017, non era previsto l’obbligo di inserimento della casistica da parte di tutti i centri della rete.

L’approccio adottato si basa sull’idea di determinare, in modo rapido ed oggettivo, le strutture alle quali i pazienti si rivolgono per la loro assistenza mediante un algoritmo che utilizza esclusivamente i dati dei flussi informativi sanitari correnti delle esenzioni, schede di dimissione ospedaliera (SDO) e assistenza specialistica ambulatoriale (SPA), senza attingere informazioni a priori sulle prestazioni necessarie per la diagnosi e il corretto follow-up delle singole patologie.
Il processo logico per l’identificazione dei centri può essere così sintetizzato (vedi fig.1):

• individuazione della “coorte dei pazienti “ per ciascun codice di esenzione preso in esame
• ricerca delle attività specialistiche e ospedaliere caratterizzanti la patologia rara
• identificazione dei centri che hanno erogato tali attività

Fig. 1 - Processo di identificazione dei centri





















La performance dell’algoritmo sviluppato è stata valutata sperimentalmente su un limitato campione di esenzioni eterogenee tra loro, avvalendoci del parere di un professionista esterno all'ARS ed esperto in MR. L’esito positivo del risultato ottenuto ci ha permesso di applicare il metodo, in prima battuta, ai codici di esenzione per MR, per cui è in corso l’aggiornamento o definizione dei PDTA previsti dalla delibera regionale sopra menzionata. Complessivamente sono stati analizzati 64 codici di esenzione. La popolazione di riferimento è costituita da tutti i pazienti in vita, assistiti e residenti sul territorio toscano, a cui è stato riconosciuto almeno un codice di esenzione per patologia rara al 31 dicembre 2017. La ricostruzione del percorso assistenziale dei singoli pazienti, identificati in forma anonima, è stata effettuata attraverso la ricerca delle prestazioni ambulatoriali erogate e dei ricoveri effettuati nel triennio 2015-2017. Di seguito una breve descrizione.

L’individuazione dei centri ambulatoriali principali
L’algoritmo prende in esame i pazienti presi in carico e gestiti dal sistema sanitario, definiti come quei casi soggetti a rivalutazioni nel tempo. Si è ipotizzato un follow-up con una cadenza di un anno e mezzo. La selezione dell’attività specialistica ambulatoriale è stata quindi effettuata per ogni singola esenzione mediante la ricerca delle visite specialistiche, comprese le valutazioni brevi e le visite di controllo. L’analisi della concentrazione della casistica in specifiche tipologie di visite ci ha consentito di individuare le visite caratterizzanti il percorso di ciascuna patologia [presentano una concentrazione dei soggetti follow-up maggiore rispetto ad un cut-off definito a priori] , e di conseguenza i principali centri ambulatoriali che hanno erogato tali prestazioni.

L’individuazione dei centri ospedalieri principali  [Queste patologie sono prevalentemente diagnosticate e seguite nel tempo mediante attività di tipo ambulatoriale, tuttavia si è scelto di includere anche il setting di ricovero proprio per non ignorare quei centri che hanno sviluppato nel tempo una specifica competenza e che per scelte aziendali di tipo organizzativo, o per facilitare i pazienti fuori regione, devono ricorrere a tale livello di assistenza]
A partire dai ricoveri programmati effettuati dai soggetti con esenzione per MR, esclusi quelli per i traumatismi ed avvelenamenti e per parto, l’individuazione dei centri di riferimento è stato effettuato in due passaggi: ricerca delle diagnosi caratterizzanti l’esenzione [presentano una concentrazione dei volumi di attività maggiore di un cut-off definito a priori] attraverso l’applicazione di un cut-off alla distribuzione dei ricoveri per diagnosi principale; ricerca dei centri di erogazione con maggior volume di attività delle diagnosi sopra selezionate.

Infine l’algoritmo restituisce, per ciascun codice di esenzione, la lista integrata dei presidi che hanno prestato assistenza ai casi in studio. La lista, ordinata per il volume di attività, rappresenta l’integrazione dei due output relativi al setting ambulatoriale e ospedaliero. Ai professionisti incaricati di rielaborare i singoli PDTA è stata fornita anche una lista più sintetica con i soli presidi principali, integrata con i centri individuati dal RTMR che non erano emersi dallo studio dei flussi correnti.

L’algoritmo ARS: limiti e prospettive
L’algoritmo definito è applicabile a qualsiasi patologia che deve essere clinicamente monitorata nel tempo purché la numerosità della casistica non sia troppo limitata, ciò ci garantisce risultati più consistenti ed affidabili. Non è perciò consigliabile, ad esempio, per tutti i codici di esenzione per MR recentemente introdotti e quelli a bassa epidemiologia. In generale i codici di esenzione per patologie risentono di una sottostima della casistica nel flusso sanitario che li monitorizza, poiché vi sono pazienti che non fanno richiesta dell’esenzione specifica o perché già supportati da una forma di tutela più forte, come ad esempio quella per invalidità civile. Avendo elaborato le informazioni relative a coorti di pazienti residenti in toscana, l’algoritmo potrebbe aver ignorato o fortemente sottostimato i centri caratterizzati da forte attrattività extraregionale, anche se l’integrazione con le strutture del RTMR dovrebbe compensare questa criticità. Infine, i singoli codici di esenzione per MR spesso raggruppano in se più patologie (afferenti), talvolta caratterizzate da percorsi di cura molto differenti tra loro. In questi casi i risultati appariranno poco specifici. Il superamento di questa criticità ad oggi è possibile applicando l’algoritmo definito sulle singole patologie afferenti mediante la segnalazione dei casi direttamente dal Registro e, in futuro, direttamente dal flusso delle esenzioni, quando questo traccerà anche le patologie afferenti.



Claudia Szaz, Collaboratore ARS Toscana
Valeria Di Fabrizio, Ricercatore ARS Toscana