Nel marzo del 2020, l'ARS pubblicò un rapporto con i risultati di una survey che descrive il grado di diffusione dei nuovi modelli organizzativi negli ospedali toscani^[1].  Quel documento fornì un’occasione per analizzare l’andamento e le caratteristiche dei ricoveri a partire dall’avvio del sistema dei DRG nel nostro Paese, mettendo insieme i dati resi disponibili annualmente dal Ministero della salute, nel cosiddetto Rapporto SDO per inquadrare in uno scenario dinamico le osservazioni sull’organizzazione degli ospedali del Servizio sanitario regionale (SSR). In seguito abbiamo continuato a raccogliere queste informazioni, ottenendo uno sguardo d’insieme dell’intero periodo^[2]. A questo tema abbiamo dedicato precedenti approfondimenti su questo sito^[3].

In questo rapporto, che descrive l'andamento dei ricoveri in Toscana dal 2000 al 2023, si vanno a considerare diversi aspetti dell’attività degli ospedali, profondamente modificati nel corso della prima parte di questo secolo per effetto di molti fattori, fra i quali quelli economici, tecnologici, demografici e di natura infettivologica (dalla raggiunta consapevolezza della diffusione dei microrganismi multiresistenti alla pandemia di SARS Cov2).

La Toscana mostra un ricorso alle cure ospedaliere inferiore alla media italiana. Nel 2022 il tasso standardizzato dei ricoveri per acuti risulta 105,4 ricoveri per 1.000 residenti, di cui 78,7 in regime continuo (ordinario) e 26,7 in regime diurno (day hospital e day surgery): il dato nazionale è di 107,9 (82,2 ordinari e 25,7 diurni). Nel nostro Paese l’indicatore mostra un trend in diminuzione, con ampia variabilità tra le Regioni^[4]. 

In Toscana sia ricoveri in regime continuo che quelli diurni sono complessivamente diminuiti nel periodo 2000- 2023 (-37,6% dal 2000).

In particolare andando a considerare i ricoveri ordinari (dai quali abbiamo escluso parti e neonati sani, la cui numerosità dipende dalla natalità generale e non dall’organizzazione ospedaliera) si passa da un totale di 452.626 ricoveri ordinari nel 2000 a 311.347 nel 2019 (-31,2%).  Alla drastica riduzione del 2020, causata dalla pandemia, segue una progressiva ripresa: nel 2023 si registrano 282.316 ricoveri ordinari che riportano l’andamento verso il trend rilevato precedentemente (Figura 1).

Come già descritto in altri approfondimenti su questo sito, in Italia la degenza media dei ricoveri per acuti (medici e chirurgici) si è abbassata fin dai primi anni di adozione dei DRG, passando da 7,7 giorni nel 1996, a 7,2 nel 1998. L’andamento è stato costante fino al 2002, quando si è toccata la quota minima di 6,7 giorni, per stabilizzarsi su valori simili fino al 2011, anno in cui la tendenza si è invertita, con risalita a 7 giorni nel 2019. Nel 2020 la a pandemia ha causato un aumento a 7,5 della degenza. Negli anni seguenti questo indicatore è tornato a scendere (7,2 nel 2022).

I fattori in gioco nella riduzione delle permanenze in ospedale sono diversi: sveltimento dei processi diagnostici interni, sviluppo di metodiche chirurgiche di minore invasività, snellimento delle procedure di dimissione, organizzazione di ambulatori per il follow up, programmazione chirurgica con spostamento delle attività propedeutiche all’intervento chirurgico in modalità ambulatoriale. L’importanza di quest’ultimo elemento è testimoniata, nei rapporti SDO, dalla registrazione della degenza media preoperatoria a partire dal 1998.

Per la Toscana l’andamento nel tempo della degenza media differisce da quello nazionale.

Si partiva da valori più alti (7,8 giorni nel 1996) con una lenta discesa dell’indicatore fino al 2008 (7,3 giorni), poi una brusca riduzione dal 2008 al 2010 (6,5 giorni) per stabilizzarsi su quel valore fino al 2019. Anche nella nostra regione la durata media della degenza cresce a 6,8 giorni nel 2020 e resta alta nel 2021, anche se con valori inferiori di 0,7 giorni rispetto al dato nazionale, tornando a diminuire nel 2022 (6,7 gg). Il contributo della degenza media preoperatoria alla riduzione della degenza totale è molto più marcato in Toscana rispetto a quello dell’Italia nel suo insieme: si scende a 1,4 giorni nel 2009 e si continua fino a valori inferiori a 1,3 anche nel 2020 e negli anni seguenti.

Per i ricoveri diurni, in Toscana, dopo un aumento riscontrato tra gli anni 2000 e 2002 inizia una diminuzione che passa da un totale di 252.705 nel 2002 a 192.203 nel 2019 (-23,9%). Dopo il calo causato dalla pandemia, nel 2023 si registrano 180.990 ricoveri in regime di day hospital/day surgery (-28,4% dal valore più alto, nel 2002). I parti in ospedale nel 2000 sono stati 28.498. Nel periodo temporale considerato si può osservare un andamento di costante diminuzione del numero dei parti (numeri pressoché sovrapponibili a quello dei neonati) che inizia dal 2008. Si registrano nel 2023 un totale di 21.207 parti.

Figura 1. Ricoveri ordinari (escluso parti e neonati) - Diurni, parti e neonati in Toscana dal 2000 al 2023 - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Se facciamo un focus sul numero dei ricoveri suddivisi per tipo di presidio ospedaliero, nel 2023 la distribuzione risulta quella rappresentata in Figura 2. Gli ospedali di primo livello e le Aziende Ospedaliere Universitarie effettuano il maggior numero di ricoveri, rappresentando rispettivamente il 43% e il 31% dei ricoveri complessivi. A seguire, gli ospedali di base (14%), l’ospedale pediatrico Meyer (5%), gli ospedali appartenenti alle aree geografiche disagiate (5%) e infine la Fondazione Toscana Gabriele Monasterio (1%).

Figura 2. Ricoveri totali negli ospedali del SSR, per tipologia di ospedale^[5]- Anno 2023, escluse strutture private - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Ricoveri medici
Nel 2000 si sono effettuati in Toscana 404.352 ricoveri di tipo medico, tale numero è diminuito progressivamente fino ad un totale di 260.831 registrato nel 2019 (-35%). Segue una netta diminuzione nel 2020, relativa al periodo pandemico, successivamente alla quale si assiste ad una ripresa costante. Nel 2023 si sono effettuati un totale di 224.965 ricoveri di tipo medico (-44,4% dal 2000) (Figura 3).

I ricoveri ordinari e in regime diurno seguono lo stesso andamento.

Figura 3. Ricoveri di tipo medico effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Per spiegare in parte il trend in diminuzione dei ricoveri medici in entrambi i regimi (ordinario e diurno) in Toscana nell’intervallo di tempo analizzato è necessario prendere in considerazione i volumi relativi alla chemioterapia effettuata in regime ambulatoriale. Dal 2011 (10.665) infatti il numero dei pazienti che vengono sottoposti a chemioterapia in regime ambulatoriale vede un importante aumento. Nel 2023 questi pazienti sono 75.793. Nella gran maggioranza dei casi si tratta di cure precedentemente erogate come day hospital e passate all’erogazione ambulatoriale senza che questo comporti alcuna modifica della procedura clinica e del setting di cura, ma solo registrate diversamente dal punto di vista amministrativo.

Per questo motivo, per una migliore valutazione del carico di lavoro dei reparti ospedalieri, ha senso sommare questi pazienti ai ricoveri: infatti, con questo correttivo, il volume dei ricoveri sommato alla chemioterapia ambulatoriale registra comunque una diminuzione ( -25,6%) nel periodo in esame (Figura 4).

Figura 4.  Ricoveri di tipo medico e chemioterapia ambulatoriale effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Fonte: flussi SDO e SPA, ARS Toscana

La degenza media dei ricoveri medici a ciclo continuo è rimasta sopra i 9 giorni dal 2000, addirittura dal 2019 è aumentata, raggiungendo il valore di 9,71 giorni nel 2023; lo stesso andamento è riscontrato per la mediana che è aumentata passando da 6 a 7 giorni dal 2018. Questo tipo di differenza fra valori medi e mediani è spiegato dalla presenza di ricoveri di durata molto lunga (Figura 5).

Figura 5. Ricoveri di tipo medico in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Degenza media e mediana - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

L’età media dei pazienti ricoverati è aumentata di 6 anni nel periodo considerato. Nel 2023 l’età media dei pazienti con ricovero di tipo medico è salita a 66,1 anni, ma se si escludono da questo insieme i ricoveri medici in età pediatrica (fino a 15 anni) la media passa da 64,53 nel 2000 a 71,19 nel 2023 (Figura 6).

Figura 6. Ricoveri di tipo medico in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Età media dei ricoverati - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Anche il peso medio dei DRG per i ricoveri medici ordinari ha un andamento in progressivo aumento: passa da 0,57 nel 2000 a 0,82 nel 2023 (Figura 7) .

Figura 7. Ricoveri di tipo medico in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Peso medio dei DRG - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

I ricoveri di tipo medico in Toscana sono quindi diminuiti di numero dal 2000 al 2023 (-44,4%; -25,6% se ai ricoveri si somma la chemioterapia antiblastica in regime ambulatoriale). I pazienti ricoverati in regime ordinario sono sempre più anziani (+6 anni nel periodo) e richiedono cure più complesse. La durata della degenza tende a aumentare (+1 giorno di mediana). 

Ricoveri chirurgici
Dopo un periodo di stabilità nei volumi chirurgici dal 2000 al 2008, i ricoveri in Toscana hanno mostrato un netto incremento nel 2009, passando da una media annua di 223.136 ricoveri a un picco improvviso di 262.403 (+17,6%). L’aumentata capacità per i ricoveri chirurgici fa seguito alla riduzione della durata di degenza a cui si fa riferimento nella parte introduttiva di questo articolo, e che sarà ripresa più avanti.

Dal 2009, l’andamento dei ricoveri risulta in diminuzione fino al 2019. Successivamente alla caduta nel periodo pandemico, si assiste ad una netta ripresa. Il tema dell’impatto della pandemia sulle attività chirurgiche è stato oggetto di altri approfondimenti ^[6,7]. Nel 2023 si sono effettuati un totale di 238.341 ricoveri chirurgici. Nel dettaglio, si sono effettuati 122.310 ricoveri ordinari e 116.031 in regime di day surgery (Figura 8).

Figura 8. Ricoveri di tipo chirurgico effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Per quanto riguarda i volumi di ricoveri chirurgici programmati si nota un enorme incremento dal 2000 al 2009 (+82,2%), con una tendenza alla diminuzione negli anni seguenti, nel 2023 si sono effettuati 190.636 ricoveri programmati.

Anche i ricoveri urgenti mostrano un netto incremento nel 2009 (+57%), seguito da un andamento pressoché stabile (Figura 9). 

Figura 9. Ricoveri di tipo chirurgico effettuati in Toscana suddivisi tra programmati e urgenti - Anni 2000-2023 - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Parallelamente all’aumento dei ricoveri chirurgici è da sottolineare lo sviluppo della chirurgia ambulatoriale con un notevole aumento dei volumi dal 2002 al 2023 . Nel 2023 si sono eseguiti 81.938 interventi di chirurgia ambulatoriale con un incremento del 169% dal 2004 (anno in cui la chirurgia ambulatoriale diventa una modalità di cura routinaria).

Considerando, quindi, anche gli interventi di chirurgia ambulatoriale, l’attività chirurgica complessiva continua a crescere costantemente, con un incremento del 43,7% dal 2000 e una completa ripresa, nel 2023, della caduta pandemica (Figura 10).

Figura 10. Ricoveri chirurgici e interventi in chirurgia ambulatoriale effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Fonte: flussi SDO e SPA, ARS Toscana

La durata della degenza, per i ricoveri chirurgici in regime ordinario, si è progressivamente ridotta di circa un giorno nel periodo esaminato, sia per la chirurgia programmata che per i ricoveri urgenti. Questo dato risulta particolarmente rilevante se si considera la continua crescita delle attività in regime diurno e ambulatoriale (Figura 11).

La mediana resta invariata (4 giorni) per i ricoveri programmati e diminuisce di 0,5 giorni dal 2012 per quelli urgenti (Figura 12).


Figura 11. Ricoveri chirurgici in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Degenza media - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Figura 12. Ricoveri chirurgici in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Degenza media - Fonte: flusso SDO, ARSToscana

Il contributo della degenza preoperatoria all’efficienza dei ricoveri chirurgici si conferma molto rilevante, anche per questo indicatore si evidenzia la riduzione di circa un giorno nel periodo in esame, sia per i ricoveri urgenti che per quelli programmati (Figura 13).

Figura 13. Ricoveri chirurgici in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Degenza preoperatoria media - Ffonte: flusso SDO, ARS Toscana
 
L’età media dei pazienti chirurgici è aumentata da 55 a 63,7 anni nel periodo considerato, in particolare, per i ricoveri urgenti è aumentata a 66,1 anni (Figura 14).

Il peso medio dei DRG chirurgici è passato da 1,01 a 1,77 dal 2000 al 2023 (aumentato anche dopo la riclassificazione dei DRG attuata nel 2009) (Figura 15).

Figura 14. Ricoveri chirurgici in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Età media dei ricoverati - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

Figura 15. Ricoveri chirurgici in regime ordinario effettuati in Toscana - Anni 2000-2023 - Peso medio dei DRG - Fonte: flusso SDO, ARS Toscana

L’attività chirurgica in Toscana, nelle strutture del SSR, è progressivamente aumentata nel periodo in esame: +43,7% dal 2000 al 2023, con forte incremento degli interventi con ricovero diurno e shift verso il setting ambulatoriale. Anche per le chirurgie i pazienti ricoverati in regime ordinario sono sempre più anziani (+8 anni nel periodo) e accedono a interventi più complessi. La durata media della degenza diminuisce complessivamente di un giorno e questa riduzione è completamente sostenuta dalla riduzione della degenza preoperatoria. 

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Note e riferimenti bibliografici
1. Ministero della Salute. Rapporto annuale sull'attività di ricovero ospedaliero - Dati SDO 2022.
2. F. Gemmi, F. Chiesi, S. Forni, F. Profili. Diffusione dei modelli organizzativi per intensità di cure negli ospedali toscani. Collana dei Documenti ARS 106 (marzo 2020)
3. Ministero della Salute. Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero (dati SDO), edizioni dal 1996 al 2022.
4. F. Gemmi. II nuovo Rapporto SDO del Ministero della salute: i ricoveri riprendono l’andamento di prima della pandemia. Approfondimento ARS (luglio 2024) 
5. Classificazione delle strutture ospedaliere riportata nell’Allegato 1 del decreto 2 aprile 2015, n. 70, “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”. 
6. F. Gemmi, C. Szasz. L’attività chirurgica e i tempi di attesa per gli interventi programmati risentono ancora dell’effetto della pandemia? Approfondimento ARS (maggio 2024)
7. F. Ierardi, G. Galletti, F. Collini, S. Forni, F. Gemmi. L’ospedalizzazione in Toscana nel 2022: il cammino verso la normalità. Approfondimento ARS (aprile 2023)