10/2/2021

Il progetto pilota SPItOSS

SPItOSS (Sorveglianza perinatale di Italian Obstetric Surveillance System) è un progetto pilota di sorveglianza della mortalità perinatale coordinato dall’Istituto superiore di sanità in collaborazione con tre Regioni italiane, Lombardia, Toscana e Sicilia, e finanziato dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) del Ministero della salute. A livello regionale, per la Toscana, il progetto è coordinato dall’Osservatorio di epidemiologia dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana.

SPItOSS si inserisce all’interno del più ampio sistema di ItOSS (Italian Obstetric Surveillance System) che, dal 2008, raccoglie dati e diffonde informazioni sulla mortalità e grave morbosità materna con l’obiettivo di promuovere interventi utili al miglioramento della qualità assistenziale durante il percorso nascita, monitorarne i progressi e valutarne l’impatto in Italia.

SPItOSS nasce per raccogliere dati completi e affidabili sui casi incidenti di morte perinatale con l’obiettivo di identificare, grazie alla segnalazione attiva da parte dei presidi sanitari, tutti i casi di morti in utero tardive e di morti neonatali precoci per produrre stime population-based, attribuire le cause dei decessi, evidenziare eventuali criticità assistenziali e verificare la loro evitabilità.

Grazie all’identificazione delle cause di morte e dei possibili fattori di rischio, la sorveglianza SPItOSS si propone di contribuire alla riduzione delle morti perinatali evitabili attraverso il miglioramento della qualità dell’assistenza alla madre e al neonato durante la gravidanza, il travaglio, il parto e nella prima settimana di vita.

Il sistema di sorveglianza: dati globali, toscani e confronto tra le realtà regionali partecipanti al progetto

Il sistema di sorveglianza (nel rispetto dell’indicatore adottato a livello internazionale) prevede la segnalazione e l’analisi approfondita dei casi di:

• mortalità in utero tardiva (dalla 28sima settimana di gestazione)
• mortalità neonatale precoce (nati vivi morti entro la prima settimana di vita)

Dal 1° luglio 2017 al 30 giugno 2019 in Toscana sono stati segnalati 125 casi (Tabella 1): il 61,6% dei casi (n=78) è costituito da morti in utero antepartum, il 4% da morti in utero intrapartum (n=4) e il 34,4% da morti neonatali (n=43).

Dei 125 casi segnalati, 114 (91,2%) sono stati sottoposti ad audit clinico multi-professionale all’interno dei presidi sanitari dove si sono verificati i decessi.

Tabella 1. Morti perinatali secondo il timing del decesso (%): casi segnalati nel periodo 1° luglio 2017 – 30 giugno 2019. Dati SPItOSS

La stima del tasso di mortalità perinatale evidenzia che la Toscana, con 2,9 decessi ogni 1.000 nati, registra il valore più basso rispetto alle altre due regioni che hanno partecipato al progetto (Lombardia: 3,5 e Sicilia: 4).

Il progetto ha permesso di analizzare, per le tre regioni partecipanti, i potenziali fattori di rischio associati al decesso perinatale.

Tra i potenziali fattori di rischio analizzati, sono risultati associati in maniera statisticamente significativa alla mortalità in utero:

• la cittadinanza straniera della donna (RR=1.27; IC 95%: 1,10-1,47)
• la gravidanza multipla (RR=1,56; IC 95%: 1,05-2,33)
• la procreazione medicalmente assistita (RR=2,05; IC 95%: 1,43-2,95).

La primiparità (RR=1,08; IC 95%: 0,99-1,18) è risultata associata ai limiti della significatività statistica.

Tra i casi di morte neonatale con età gestazionale alla nascita inferiore a 28 settimane, le condizioni risultate significativamente associate all’esito sono:

• la gravidanza multipla (RR=1,64; IC 95%: 1,26-2,13)
• il basso peso alla nascita (RR=1,13; IC 95%:1,06-1,21)

Tra i casi di morte neonatale con età gestazionale alla nascita di almeno 28 settimane, le condizioni risultate significativamente associate all’esito sono:

• la cittadinanza non italiana (RR=1,41; IC 95%: 1,13-1,76)
• la gravidanza multipla (RR=3,22; IC 95%: 2,05-5,04)
• la procreazione medicalmente assistita (RR=2,36; IC 95%: 1,27-4,39)
• l’età gestazionale al parto <32 settimane (RR=32,7; IC 95%: 24,7-43,2).

Per quanto riguarda le caratteristiche del neonato, il basso peso alla nascita è risultato, come atteso, fortemente associato alla morte neonatale (RR=54,5; IC 95%: 32,8-90,5).

La Tabella 2 descrive, per le tre regioni partecipanti al progetto, le principali patologie materne pregresse e insorte durante la gravidanza e condizioni fetali e ostetriche segnalate.

Le condizioni riportate più frequentemente tra le morti in utero sono:

• il diabete gestazionale (9,4%)
• i disordini ipertensivi della gravidanza (9,0%)

con prevalenze leggermente superiori rispetto ai dati di letteratura.

La rottura prematura delle membrane risulta associata al 39,1% delle morti neonatali <28 settimane e all’11,5% di quelle di nati ≥28 settimane, e le alterazioni della flussimetria fetale riguardano rispettivamente il 24,8% e il 12,2% dei due gruppi. Tra le morti neonatali < 28 settimane gestazionali si rileva anche una maggiore prevalenza dei disordini ipertensivi della gravidanza (13,3%) e del diabete gestazionale (9,5%) oltre alla condizione di oligoidramnios (16,2%). Il polidramnios risulta invece più frequente tra le morti neonatali con età gestazionale di almeno 28 settimane (9,6%).

Tabella 2. Prevalenze delle patologie materne e condizioni fetali e ostetriche (%) associate alle morti in utero e neonatali. Dati SPItOSS 2017-2019

La Tabella 3 descrive, per le tre regioni partecipanti al progetto, le prevalenze, stratificate per epoca gestazionale al parto, delle condizioni di morbosità dei neonati deceduti dopo la nascita. La sindrome da distress respiratorio neonatale è stata diagnosticata nella quasi totalità dei decessi di nati <28 settimane contro il 62,8% di quelli nati ≥28 settimane. Va inoltre segnalato che il 44,8% delle morti dei nati <28 settimane risulta associata all’emorragia intraventricolare. La sepsi precoce riguarda quasi 2 neonati su 10 nel primo gruppo e il 12,2% nel secondo.

La morbosità neonatale è caratterizzata da importanti differenze a livello regionale: tra le morti neonatali a partire dalle 28 settimane gestazionali, i casi interessati da sepsi precoce variano dall’8% in Lombardia e in Toscana al 19% in Sicilia, mentre la quota di casi con sindrome da distress respiratorio risulta pari all’84,5% in Sicilia a fronte del 53,4% in Lombardia e 40,0% in Toscana.

Tabella 3. Prevalenze (%) delle condizioni morbose dei neonati deceduti per epoca gestazionale alla nascita. Dati SPItOSS 2017-2019

I comitati di esperti che hanno eseguito le indagini confidenziali a livello regionale e nazionale e questo ha permesso di valutare l’evitabilità dei decessi alla luce dell’esame dell’intero percorso assistenziale. In totale sono stati analizzati 94 casi (24 dei quali sono i casi Toscani) e sono stati classificati in 4 categorie nel rispetto delle seguenti definizioni:

1. caso evitabile con assistenza inappropriata
2. caso inevitabile con assistenza migliorabile
3. caso inevitabile con assistenza appropriata
4. caso non definibile.

In seguito alla revisione centrale effettuata dagli esperti nazionali e alla discussione collegiale dei casi incerti o discordanti, che conclude il lungo processo di revisione, la percentuale di morti perinatali definite come inevitabili con assistenza appropriata è risultata pari al 19,2% in Sicilia contro il 54,5% dei casi in Lombardia e il 54,2% in Toscana. Nessuno dei casi di morte perinatale avvenuto in Toscana è stato classificato come evitabile, a fronte dell’11,4% dei casi segnalati dalla Lombardia e del 38,5% di quelli avvenuti in Sicilia (Tabella 4).

Tabella 4. Evitabilità delle morti perinatali per Regione. Dati SPItOSS 2017-2019


A cura di: Monia Puglia