16/12/2020
A due mesi di distanza dalle prime analisi [1] abbiamo continuato a monitorare la gestione delle cure per gli assistiti residenti in Toscana affetti da diabete, scompenso e BPCO. La disponibilità di dati aggiornati e più recenti dai flussi sanitari amministrativi correnti ci ha permesso non solo di consolidare i risultati relativi al periodo del lockdown, ma anche di produrne di nuovi per il periodo successivo, che potremmo chiamare la “fase estiva”.



Indice degli argomenti
L'analisi
I risultati

• Figura 1
• Figura 2
• Figura 3
• Figura 4
• Figura 5
• Figura 6
• Figura 7
• Figura 8
• Figura 9

Le conclusioni

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Dallo scorso maggio l’epidemia di Covid sembrava aver trovato un punto di arresto in quasi tutta l’Italia con una costante discesa delle nuove diagnosi [2]. A luglio si è registrato un piccolo ma contenuto rialzo [3], seguito da un aumento più significativo ad agosto e a settembre, preludio della seconda ondata autunnale [4].

Come sono stati seguiti i malati cronici toscani nei mesi in cui il virus è stato più sotto controllo?
I servizi di assistenza primaria venuti a mancare nella prima fase dell’emergenza sono stati opportunamente pianificati, organizzati ed erogati?

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L’analisi
Nella precedente analisi alcuni indicatori di processo, esito e costo dei percorsi di cura sono stati scelti per valutare l’impatto del Covid-19 sull’assistenza fornita nei primi cinque mesi dell’anno ai toscani affetti da tre patologie croniche: diabete, scompenso e BPCO. Questo nuovo approfondimento si concentra sulle stesse malattie, su una selezione dei vecchi indicatori e sul calcolo di nuovi. Li riportiamo di seguito (tabella 1) e rimandiamo a quanto già detto sulla banca dati MaCro per l’individuazione delle cronicità [5] e su quella del portale web del Programma di osservazione del territorio per le misure di monitoraggio dei relativi Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali [6].

Cambiano leggermente i metodi. Ogni indicatore viene adesso calcolato, sia per il 2019 che per 2020, sul periodo di un singolo mese o, laddove ha senso, di mesi di volta in volta cumulati da gennaio a settembre. Solo nei casi di mancanza di qualità dei dati dai flussi sanitari amministrativi correnti regionali il tempo ultimo preso in considerazione è agosto.

I livelli di aggregazione scelti, regionale e di ASL di residenza, permettono di avere contemporaneamente informazioni su volumi e trend annui, sul confronto tra valori calcolati in assenza e in presenza del virus e sulla loro variabilità territoriale.

Tabella 1. Alcune patologie e indicatori di monitoraggio del Programma di osservazione del territorio dell’ARS Toscana






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I risultati
Le figure 1-9 riportano, patologia per patologia, due tipi di risultati sugli indicatori raggruppati per processi, esiti e costi:

1. il trend dei valori mensili o mensili cumulati per gli anni 2019 e 2020, a livello regionale;
2. la variazione percentuale dei valori tra i mesi (singoli o cumulati) del 2019 e quelli corrispondenti del 2020, a livello di ASL.

Si osserva che:

• tutti gli indicatori di processo delle tre malattie sono sempre più bassi per il 2020 a partire da febbraio. Le differenze tra un anno e l’altro non sembrano attenuarsi, se non leggermente, con l’aumentare dei mesi del periodo di osservazione. Settembre 2020, rispetto al 2019, registra il 20% in meno di diabetici con almeno un esame dell’emoglobina glicata e una visita diabetologia, il 20% in meno di individui affetti da scompenso con almeno un ECG e una visita cardiologica, percentuali minori di oltre il 50% di individui affetti da BPCO con almeno una spirometria e una visita pneumologica. La presa in carico tramite esami e visite specialistiche varia tra ASL di residenza, pur rimanendo comunque inferiore per il 2020 a partire dal mese di marzo. In particolare l’ASL Centro ha erogato più visite specialistiche ed esami di follow-up diagnostico in caso di diabete e scompenso cardiaco; per contro l’ASL Nord-Ovest ha sempre registrato meno visite specialistiche;

• il tasso di accesso al Pronto soccorso e di ricovero ospedaliero si riducono nel 2020, con differenze notevoli nei mesi di marzo e aprile (della metà o più) che si attenuano nel periodo estivo. Permane variabilità tra le ASL ma con differenze tra trend di variazioni percentuali meno nette rispetto a quelle degli indicatori di processo;

• la mortalità prematura deve essere analizzata in base alla patologia: per il diabete è sempre più alta nel 2020 a partire da febbraio; per lo scompenso ha un andamento simile fino a maggio, quando cambia tendenza e risulta maggiore nel 2019; per la BPCO è sempre inferiore nel 2020 tranne che nel mese di agosto. La variabilità tra ASL è molto elevata;

• la spesa pro capite per assistenza ospedaliera segue, come atteso, l’andamento del tasso di ricovero: è sempre minore per il 2020 con differenze tra un anno e l’altro che diminuiscono nel periodo estivo. Di entità ancora più piccole sono le differenze per la spesa pro capite per assistenza territoriale.

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Le conclusioni
Questo approfondimento integra ed estende i risultati di una prima analisi sulla gestione delle cronicità durante l’emergenza da Covid-19 in Toscana.

Il precedente report ha mostrato che gli assistiti affetti da condizioni croniche sono stati seguiti a livello territoriale con minore intensità nei primi cinque mesi di quest’anno rispetto allo stesso periodo dell’anno scorso, con particolare riguardo all’assistenza specialistica e al follow-up diagnostico. Questa forbice non sembra essersi ristretta nella fase estiva, nonostante la diminuzione dei contagi e la conseguente ripresa di alcune attività ambulatoriali routinarie. Le motivazioni possono essere tante: ad esempio, un aumentato timore di contrarre il virus da parte dei pazienti che li ha spinti a rimandare le cure per evitare ambienti ambulatoriali e ospedalieri o, per contro, l’implementazione di servizi alternativi alla classica medicina in presenza come le televisite e i teleconsulti.

La notevole diminuzione dei tassi di accesso al Pronto soccorso e di ricovero ospedaliero nei mesi del lockdown si è attenuata nel periodo successivo, pur rimanendo sempre minore per il 2020. Ancora una volta non possiamo interpretare queste differenze come esito positivo di salute ma come una ridotta accessibilità ai servizi.

L’aumento della mortalità prematura osservato nel primo pentamestre del 2020 non ha trovato conferma con un’osservazione estesa nel tempo, se non per il diabete.

La fase estiva della pandemia, nonostante la diminuzione dei contagi, ha continuato a registrare un rallentamento della presa in carico delle cronicità. Arrivati alla seconda ondata, ribadiamo l’importanza che i servizi si organizzino per garantire sia le cure per i malati di Covid-19 sia la continuità di assistenza per i malati cronici. Dare un nuovo peso alle cronicità ripensando e riorganizzando i modelli di assistenza è fondamentale per continuare ad affrontare l'emergenza.

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