9/3/2018
Di fronte ad uno scenario epidemiologico di invecchiamento progressivo, che vede un aumento della multimorbilità e della complessità assistenziale, il progetto esecutivo “Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l’identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei ricoveri ripetuti” (programma 2015 del CCM) si proponeva di facilitare e valutare in modo comparativo interventi per l’identificazione proattiva e la presa in carico a livello territoriale del paziente complesso. Sono state coinvolte quattro Regioni italiane nel progetto (Toscana, Emilia-Romagna, Veneto e Sardegna) che hanno implementato, seguendo le indicazioni presenti in letteratura, algoritmi per l’identificazione dei pazienti complessi dai flussi amministrativi, utilizzando strumenti di risk assessment.

Per un campione dei pazienti identificati sono stati implementati programmi di care management ed un piano assistenziale individuale (PAI), che prevedeva una presa in carico personalizzata da parte di un team multidisciplinare in cui era presente il medico di famiglia ed un infermiere care manager che svolgeva la funzione di coordinamento dell’assistenza, di supervisione dell’attuazione del PAI e del monitoraggio. In alcune realtà erano coinvolti direttamente nell’attuazione del PAI anche i medici specialisti. L’attuazione del PAI, in setting specifici per le diverse realtà regionali, ha previsto anche l’utilizzo di infrastrutture informatiche.

Nella pubblicazione viene descritta l’esperienza di presa in carico nelle quattro regioni italiane attraverso una serie di obiettivi specifici in ordine cronologico, fino ad arrivare alla valutazione di impatto e ad una riflessione sulle buone pratiche implementate e sui punti che costituiscono una criticità.