27/5/2024
Il tema dell’
effetto dei cambiamenti climatici sulla trasmissione delle malattie infettive è stato trattato da molti negli ultimi anni e già nel 2009 la rivista scientifica The Lancet pubblicò una
revisione della letteratura sul tema.
Di cosa parliamo in questo approfondimento:
Panoramica sulle malattie infettive e modalità di contagio
La trasmissione delle malattie infettive è determinata da molteplici fattori, inclusi lo stato di salute, il servizio sanitario, i fattori sociali, economici ed ecologici. Il
contagio può avvenire
direttamente o
indirettamente. Tra le modalità indirette ricordiamo il
consumo di alimenti contaminati da microrganismi e la
trasmissione tramite vettori quali artropodi. Inoltre, alcuni microrganismi possono produrre tossine che sono responsabili di intossicazioni.
Le
malattie infettive trasmesse da artropodi ematofagi, o
Arthropod-borne diseases, sono sostenute da batteri, virus e protozoi e sono trasmesse da zecche, zanzare, pulci, pidocchi. Gli artropodi sono un
phylum di invertebrati e sono piuttosto sensibili ai fattori climatici (tasso di sopravvivenza e riproduzione dei vettori, intensità di attività e puntura, i tassi di sviluppo, sopravvivenza e riproduzione degli agenti patogeni all'interno dei vettori). Tuttavia, oltre al clima, altri fattori influenzano la distribuzione dei vettori: la distruzione dell'habitat, l'utilizzo del suolo, l’uso di pesticidi e la densità degli ospiti sono altri fattori coinvolti nella diffusione delle malattie infettive trasmesse da vettori.
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Arbovirosi in Italia
Tra le
Arthropod-borne diseases, quelle
causate da virus prendono il nome di
arbovirosi e interessano sia l’uomo che gli animali, quindi sono definibili come
zoonosi.
Al momento, oltre cento virus sono classificati come arbovirus in grado di causare malattia nell’uomo. In Italia, gli arbovirus possono essere causa di infezioni sia importate che autoctone e possono causare malattie con presentazioni cliniche diverse. Per questo motivo, le arbovirosi devono essere considerate nella diagnosi differenziale in caso di storia di viaggio all’estero o in presenza di nota diffusione sul territorio nazionale. In Italia, sono soggette a sorveglianza speciale le seguenti arbovirosi: Dengue, Zika, Chikungunya, Encefalite da zecca (Tbe), le infezioni neuro-invasive da Toscana virus, West Nile e Usutu.
Dal 1 gennaio al 31 dicembre
2023 sono stati segnalati al sistema di sorveglianza nazionale 362 casi confermati di Dengue (di cui 82 casi autoctoni), 9 casi confermati di Zika virus (tutti associati a viaggi all’estero), 7 casi confermati di Chikungunya (tutti associati a viaggi all’estero), 50 casi confermati di infezione neuro-invasiva - TBE (47 casi autoctoni) e 127 casi confermati di Toscana virus (125 autoctoni). La sorveglianza annuale delle infezioni da West Nile virus (WNV) inizia a partire dal mese di maggio; nel 2023 sono stati segnalati 332 casi confermati di infezione da WNV nell’uomo e, di questi, 190 si sono manifestati nella forma neuro-invasiva.
La Dengue e la West Nile, oltre ad essere tra le arbovirosi più incidenti in Italia, risultano anche particolarmente
influenzate dai fattori climatici e sono state associate ad aumento di temperature, umidità relativa e precipitazioni intense alternate a momenti di siccità.
Nel grafico sottostante si riporta l’andamento dei casi confermati di Dengue e West Nile dal 2015 al 2023 e si nota come i picchi si verifichino quando la temperatura media mensile è più alta (nei mesi estivi).
Figura 1. Casi confermati di Dengue (in giallo), di West Nile (in blu) dal 2015 al 2023 in scala logaritmica in base 10. La temperatura media mensile è riportata come linea continua (in rosso).
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Dengue
La Dengue è una malattia infettiva causata dal Dengue virus di cui ne esistono
quattro sierotipi differenti: Den-1, Den-2, Den-3 e Den-4. Il virus si trasmette agli esseri umani tramite
puntura di zanzare che hanno, a loro volta, punto una persona infetta.
Nell’emisfero occidentale il vettore principale è la zanzara
Aedes aegypti, anche se si sono registrati casi trasmessi da
Aedes albopictus. La
A. aegypti è assente nel continente europeo, tuttavia l’
A. albopictus è stabilmente presente in Italia, nel sud della Francia e della Spagna e sulle coste balcaniche del Mar Adriatico.
Normalmente la
malattia si manifesta con febbre nell’arco di 5-6 giorni dalla puntura di zanzara, e può accompagnarsi a mal di testa acuti, dolori attorno e dietro agli occhi, forti dolori muscolari e alle articolazioni, nausea e vomito, irritazioni della pelle che possono apparire sulla maggior parte del corpo dopo 3-4 giorni dall’insorgenza della febbre. Nella maggior parte dei casi le persone guariscono completamente in due settimane. La malattia può svilupparsi sotto forma di febbre emorragica con trombocitopenia, emorragie e perdita di liquidi, che può evolvere in shock circolatorio e morte. Le complicanze si verificano in circa il 5% dei pazienti.
Per ridurre il rischio di
epidemie di Dengue, il mezzo più efficace è la lotta sistematica e continuativa alla zanzara che funge da vettore della malattia. Ciò significa eliminare tutti i ristagni d’acqua in prossimità delle zone abitate ed effettuare vere e proprie campagne di disinfestazione che riducano la popolazione di
Aedes.
Da febbraio 2023, l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha autorizzato l’utilizzo e la commercializzazione di un
vaccino tetravalente vivo attenuato per la prevenzione della malattia da Dengue causata da uno qualsiasi dei quattro sierotipi del virus.
Per quanto riguarda i
casi in Italia, il numero di casi di Dengue si è mantenuto costante durante gli anni 2015-2019 ed ha subito un notevole calo durante gli anni pandemici. Questo fenomeno è spiegabile con la riduzione dei viaggi all’estero dovuti alle restrizioni per contenere la pandemia da SARS-CoV-2. Con la ripresa dei viaggi all’estero, sono stati nuovamente segnalati casi di Dengue importati. Tuttavia, nel
2023 sono stati segnalati
molti casi autoctoni di Dengue (82 in totale).
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West Nile
La West Nile è una malattia provocata dal virus West Nile, diffuso in tutti i continenti. Il virus viene
trasmesso tra gli uccelli e all'uomo principalmente dalla zanzara
Culex spp. ma può anche essere trasmesso tramite trasfusione di sangue, trapianto di organi, o occasionalmente per via transplacentare al feto. A causa delle particolari modalità di trasmissione, i donatori di sangue e alcuni donatori di organi sono sottoposti a screening per il virus West Nile mediante test basati sugli acidi nucleici.
La
maggior parte dei pazienti con infezione da virus del Nilo occidentale
non presenta sintomi. Circa il 20% dei pazienti sviluppa febbre, mal di testa, dolori muscolari, dolore articolare, vomito, diarrea o rash. Circa lo 0,6% dei pazienti sviluppa i sintomi di infezione del sistema nervoso centrale: febbre alta, cefalea, rigidità del collo, stupor, disorientamento, coma, tremori, convulsioni, debolezza muscolare, perdita della vista, intorpidimento e paralisi. Il 10% dei pazienti che presentano un grave coinvolgimento del sistema nervoso centrale muore a causa della malattia.
La maggior parte delle persone con malattia tipica guarisce completamente, ma la stanchezza e la debolezza possono durare per settimane o mesi. I pazienti che guariscono dall'encefalite da virus del Nilo occidentale o dalla paralisi flaccida acuta spesso presentano deficit neurologici residui.
Non esiste un vaccino autorizzato per l’uso nell’uomo contro il virus del Nilo occidentale. Le misure di protezione personale per
diminuire l'esposizione alle zanzare infette.
Dal 2012 vengono regolarmente segnalati casi di West Nile nella popolazione, soprattutto nelle regioni dell’Emilia-Romagna, Lombardia, Piemonte e Friuli-Venezia Giulia. Nella maggior parte delle province di queste regioni la presenza del virus West Nile è stata riscontrata sia nella
popolazione umana/animale sia nel
vettore stesso. In Liguria, in Sardegna, nella Puglia e in alcune province della Calabria e della Sicilia sono stati segnalati casi di West Nile solo nell’uomo oppure solo nel vettore. In particolare, nelle province di Imperia, Salerno, Taranto e Oristano, la malattia è stata segnalata sia nella popolazione umana/animale sia nel vettore stesso.
I casi di malattia
West Nile autoctoni in Italia sono stati regolarmente segnalati dai mesi estivi del 2012. Il mese che presenta il maggior numero di casi è agosto. Nel 2022 si è verificata la più estesa epidemia (330 casi) da quando è stato istituito il sistema di sorveglianza. Nel 2023 si sono verificati 190 casi, un numero superiore rispetto agli altri anni di sorveglianza ad eccezione del 2018 (244 casi) e del 2022.
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Il ruolo dei cambiamenti climatici
L’aumento dei paesi coinvolti dalla Dengue e dalla West Nile è dovuto a varie cause, tra cui l’aumento della rapidità degli
spostamenti della popolazione, la sua
densità, l’introduzione di
nuovi vettori ed il loro inefficace controllo, il
disboscamento e all’
aumento della temperatura globale.
Innanzitutto, è da sottolineare come molte interazioni tra le dinamiche delle popolazioni dei vettori e la temperatura non siano ancora ben definite dalla letteratura scientifica. Il consenso generale è che l’
aumento della temperatura globale porterà ad un aumento della frequenza di
precipitazioni estreme e questo potrebbe aumentare o ridurre la possibilità di riproduzione dei vettori.
Al contrario, la
deforestazione è stata associata ad un aumento dell’esposizione della popolazione umana ai vettori. L’ecologia delle zanzare è dipendente sia da fattori abiotici (es. cambiamenti del microclima e destinazione d’uso del terreno ottenuto dalla deforestazione) che biotici (es. interazione preda-cacciatore). La destinazione di nuovi terreni per l’allevamento di animali da carne può modificare le dinamiche di trasmissione delle arbovirosi. Il vettore, infatti, giova della presenza di animali da pungere o mordere sia per mangiare sia per creare e mantenere un serbatoio virale.
L’aumento dell’
urbanizzazione, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, ha portato ad un ampliamento dell’estensione di città e di costruzione di nuovi appartamenti. L’incremento della
densità abitativa causata dall’ampliamento delle città potrebbe portare ad un aumento del rischio di trasmissione per alcune malattie infettive. L'effetto dell'urbanizzazione sul rischio di trasmissione di arbovirosi è complesso e gli studi suggeriscono che alcune malattie potrebbero diffondersi più facilmente (per esempio, Dengue e Zika), mentre altre potrebbero vedere ridotta la loro capacità di trasmettersi nella popolazione residente in aree urbane.
Una delle patologie che ha risentito negativamente dell’aumento dell’urbanizzazione è stata la
malaria. Infatti, uno lo studio di
Tatem AJ et al. pubblicato nel 2013 ha dimostrato che nelle aree urbane si era verificata una riduzione dell’82,3% della trasmissione di malaria rispetto alle aree rurali.
Al contrario, la diffusione di
A. albopictus ha dimostrato di essere sensibile all’aumento dell’urbanizzazione, portando ad un aumento di casi di Dengue, Zika e Chikungunya.
A. albopictus è stata importata accidentalmente in Europa nel 1990 e da allora si è espansa in tutto il bacino del mediterraneo e in Europa centrale.
A. albopictus è una zanzara particolarmente attiva durante il giorno ed è capace di nutrirsi sia dalla popolazione umana sia dai mammiferi, risultando un potenziale vettore di patogeni zoonotici. La principale patologia trasmessa da questa zanzara è la
Dengue. L’incidenza della Dengue è stata associata alla temperatura, alle precipitazioni e all’umidità in vari Paesi in Sud America, India e Filippine. In generale, si stima che la stagione di trasmissione si allungherà di circa quattro mesi a causa delle condizioni climatiche favorevoli alla crescita delle popolazioni di
A. albopictus.
Per quanto riguarda la
West Nile, in Europa, si prevede una progressiva espansione del WNV lungo i margini delle attuali aree di trasmissione nei prossimi anni. L’eccezionale epidemia del 2018 è stata spiegata con le temperature primaverili insolitamente elevate dello stesso anno, che potrebbero aver attivato precocemente la stagione riproduttiva delle zanzare e ridotto il periodo di incubazione estrinseco, cioè il periodo che trascorre tra il pasto infettante e il momento in cui la zanzara è di nuovo in grado di trasmettere il virus ad un ospite.
Gli effetti dei cambiamenti climatici sulla trasmissione delle malattie infettive trasmesse da vettori sono stati valutati in molti setting. Una delle azioni che possiamo fare per controllare e rallentare la diffusione di queste malattie è quella di implementare l'
approccio One-Health. Questo approccio include: controllo mirato dei vettori, monitoraggio della resistenza agli insetticidi, sorveglianza entomologica integrata uomo-animale, comunicazione del rischio sulla malattia e sua prevenzione, sviluppo delle capacità diagnostiche di laboratorio, misure di sicurezza per trasfusioni e trapianti e conduzione di revisioni post-azione ed esercizi di simulazione.
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A cura di:Lorenzo Stacchini, Linda Martorella e Fabrizio Gemmi. Osservatorio per la qualità e l'equità - ARS Toscana
Per approfondire:
