L’OMS ha dichiarato il raggiungimento del livello pandemico l’11 marzo 2020. Quel giorno, i pazienti positivi alla ricerca del SARS–CoV-2 in Toscana erano già 314, di questi i ricoverati in Malattie infettive e in Area medica erano 87 e quelli in Terapia intensiva erano 54.
Analizzando le informazioni contenute nelle Schede di dimissione ospedaliera (SDO), soprattutto in seguito alle modifiche nella classificazione delle diagnosi apportate con il decreto del Ministero della Salute del 28 ottobre 2020
[1] , è possibile
distinguere due popolazioni di pazienti:
quelli ricoverati a causa della Covid-19 e quelli che,
pur essendo
positivi ai test per il SARS-CoV-2,
sono ricoverati per necessità diverse da Covid. In precedenza, erano state adottate codifiche in base alle linee guida ministeriali del marzo 2020
[2], che consentivano di distinguere casi lievi da casi gravi.
Nel 2020 i ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente 13.799. Nel corso della
prima ondata (febbraio – aprile 2020) i ricoveri sono stati 3.540. Di questi ricoveri, 201 sono stati effettuati per casi classificati come non gravi (5,7%), quindi in pazienti positivi verosimilmente ricoverati per altre cause. Alla prima ondata fece seguito,
da maggio a settembre 2020, un periodo di
bassa attività dell’epidemia, denominato periodo inter critico, durante il quale i ricoveri complessivi furono solo 889, con una percentuale di ricoveri per altre cause aumentata al 15,1% (134 ricoveri). Da ottobre a dicembre 2020 ebbe luogo la
seconda ondata, con una quantità di ricoveri quasi tripla rispetto alla prima (9.370 casi) e una percentuale di pazienti positivi non gravi che tornò ad abbassarsi (6,3%; 592 casi).
Nel 2021 i ricoveri sono stati complessivamente 20.380. Tra la
seconda ondata (terminata a fine 2020) e la
terza ondata (gennaio – giugno 2021) non si è osservato un nuovo periodo inter critico, ma solo una curva in diminuzione, seguita dalla ripresa dell’epidemia senza soluzione di continuità. Nel frattempo è stata implementata la
nuova classificazione dei ricoveri SARS-CoV-2 correlati, che consente una
migliore identificazione dei pazienti positivi, ricoverati per motivi diversi da Covid-19. Nella
terza ondata i ricoveri sono stati complessivamente 14.942: di fatto è stata l’ondata con il maggior numero di ricoveri. I pazienti positivi ricoverati per altro motivo sono stati 2.040, corrispondenti al 13,7%. La
quarta ondata si configura, per quanto riguarda i ricoveri, come un periodo che non riconosce un vero e proprio picco, ma piuttosto un plateau che fa seguito a un flesso della curva, corrispondente al secondo semestre 2021 (luglio – dicembre).
Nonostante l’alto numero di contagi dovuti alle varianti Omicron, i
ricoveri sono stati
complessivamente solo 5.438. Di questi,
1.433 (
26,4%) erano ricoveri di
pazienti SARS-Cov-2 positivi ma ricoverati per motivo diverso da Covid-19.
Nel 2021, dunque, comincia a essere evidente l’importanza dei ricoveri di varie specialità in pazienti positivi, che nel primo anno della pandemia era stato presente maggiormente nel periodo inter critico, e che abbiamo visto esplodere nel 2022, fenomeno al quale abbiamo dedicato due approfondimenti basati su
survey condotte presso le direzioni sanitarie ospedaliere
[3,4].
Nel primo semestre 2022, infatti,
i ricoveri totali di pazienti positivi sono stati ben 13.029, con 7.529 ricoveri per motivi diversi da Covid (57,8%) (
Figura 1).
La quota di ricoveri di positivi al SARS-CoV-2 per motivi diversi da Covid-19 è rimasta tra il 20-30% fino alla fine del 2021, per superare il 50% nel primo semestre del 2022.Figura 1. Ricoveri per Covid-19, ricoveri di pazienti SARS-CoV-2 positivi e percentuale di ricoveri per causa diversa dal Covid in pazienti SARS-CoV-2 positivi. Toscana, anni 2020, 2021 e gennaio-maggio 2022 (fonte dati – SDO)
I pazienti ricoverati a causa di Covid-19 in Toscana (esclusi quindi i SARS-CoV-2 positivi ricoverati per motivi diversi) sono stati:
2020: 12.872
› prima ondata: 3.339
› periodo inter-critico: 755
› seconda ondata: 8.778
2021: 16.907
› terza ondata: 12.902
› quarta ondata: 4.005
2022: 5.500 primo semestre
Per i pazienti ricoverati a causa di Covid sono state individuate
tre differenti traiettorie di ricovero, in base a criteri già discussi nei precedenti approfondimenti
[5] (
Figura 2).
Figura 2. Traiettorie dei ricoveri per Covid-19. Periodo dal 2020 a giugno 2022
La
composizione dei livelli di assistenza necessari si è modificata nelle diverse fasi della pandemia, in particolare, i pazienti che hanno richiesto assistenza in terapia intensiva (13,2% dei ricoverati) sono stati 21,3% nella prima ondata, 15,1% nel periodo inter critico, 12,7% nella seconda ondata, 13,8% nella terza ondata, 12,2% nella quarta e 8,6% nel primo semestre del 2022 (
Figura 3).
Il 91,4% dei pazienti ricoverati per Covid-19 nel 2022 non ha effettuato un passaggio in rianimazione, la percentuale era stata 85,0% nel 2020 e 86,6% nel 2021.Figura 3. Percentuale di pazienti ricoverati per Covid-19, per traiettoria e totale passaggi in terapia intensiva, per fase della pandemia (anni 2020, 2021 e primo semestre 2022)
La tabella seguente rappresenta le
principali caratteristiche dei pazienti ricoverati nelle diverse fasi dell’epidemia, in base alla traiettoria di ricovero (
Tabella 1).
La
degenza media dei pazienti della
traiettoria A (non passati dalla terapia intensiva) è diminuita progressivamente dalla prima ondata (13,6 giorni) al 2022 (10,8 giorni).
Per i pazienti della
traiettoria B (passati dalla TI ma dimessi da area medica) la degenza media ha durata molto maggiore, e si rileva un trend in diminuzione dalla prima ondata (31,5 giorni) al 2022 (24,5 giorni).
Infine, per i pazienti della
traiettoria C (dimessi direttamente dalla terapia intensiva) la durata della degenza media non mostra un andamento specifico, e varia da valori di 20,6 giorni a 20,3 giorni.
L’
età media dei pazienti ricoverati mostra un trend in diminuzione durante le fasi pandemiche per tutte le traiettorie fino a tutto il 2021, mentre risale notevolmente nel primo semestre del 2022; la traiettoria B è quella che mostra l'età inferiore.
Nel periodo gennaio-maggio 2022 sono stati ricoverati per Covid-19 pazienti più anziani, in particolare tra quelli non passati per la rianimazione l'età media è stata di 77 anni a fronte di un'età media mai superiore ai 72 anni nei periodi precedenti.Tabella 1. Indicatori dei ricoveri per Covid-19 in Toscana, per periodo di epidemia e traiettoria di ricovero.
La
mortalità intraospedaliera, come atteso, varia notevolmente tra le diverse traiettorie.
Per la
traiettoria A, si registra un trend in diminuzione dalla prima (20,5%) alla quarta ondata (10,6%), ma il 2022 mostra un notevole aumento dei decessi in questa traiettoria, che torna a valori del 20,4%.
La mortalità dei
pazienti della terapia intensiva che vengono trasferiti in area medica prima della dimissione è la più bassa, come atteso. Non si rileva un particolare trend, ma oscilla tra valori da 3,6 a 7,1% per il 2020 e 2021, mentre risulta più alto nel primo semestre del 2022 (11,1%).
Infine, e anche questo è un dato atteso, la
dimissione diretta da t.i. avviene prevalentemente per il decesso del paziente (mortalità da 63,5% a 78,2%).
Il dato di
mortalità intraospedaliera relativo al primo semestre del 2022 mostra come in questa fase della pandemia i pazienti ricoverati sono effettivamente molto selezionati per gravità, con età media notevolmente più alta.
La mortalità intraospedaliera pazienti ricoverati in area medica per Covid-19 nel 2022 è stata pari a 20,4%, valore simile a quello osservato durante la prima ondata e superiore a quelli visti nelle ondate successive. Tale dato risulta in linea con la maggiore età dei ricoverati nel primo semestre 2022.Figura 4. Mortalità intraospedaliera pazienti ricoverati per Covid-19, per traiettoria e per fase della pandemia (anni 2020, 2021 e gennaio-giugno 2022)
La nuova classificazione delle diagnosi adottata dal 2021 ha consentito di analizzare con maggior dettaglio le
caratteristiche cliniche dei pazienti con Covid-19 della terza e quarta ondata. Questa analisi è stata utile soprattutto per i pazienti in traiettoria A, quella che presenta la casistica più ampia ed eterogenea. La mortalità intraospedaliera dei casi con ARDS (
Acute Respiratory Distress Syndrome) e con insufficienza respiratoria presenta valori più alti di quella dei pazienti con polmonite, evidentemente non ulteriormente complicata (
Tabella 2).
Tabella 2. Caratteristiche cliniche dei pazienti della traiettoria A, 2021 e gennaio-maggio 2022, per mese
Le
caratteristiche dei pazienti positivi, ricoverati per motivi diversi da Covid-19, sono riassunte nella
tabella seguente.
Si tratta di una casistica molto varia, all’interno della quale non si rilevano particolari trend degli indicatori di base, se non che la degenza media è stata più alta nelle prime due ondate, con età media che oscilla fra 61,3 e 69,9 anni, decisamente più bassa dei ricoverati a causa di Covid (
Tabella 3).
Tabella 3. Indicatori dei ricoveri di pazienti SARS-CoV-2 positivi, ricoverati per motivi diversi da Covid in Toscana, per periodo di epidemia
14/3/2023
23/11/2022
Webinar, 24 novembre 2022