Analizzando le informazioni contenute nelle Schede di dimissione ospedaliera (SDO), soprattutto in seguito alle modifiche nella classificazione delle diagnosi apportate con il decreto del Ministero della salute del 28 ottobre 2020[1] , è possibile distinguere due popolazioni di pazienti: quelli ricoverati per COVID-19 e quelli che, pur essendo positivi ai test per il SARS-CoV-2, sono ricoverati per necessità diverse da COVID. In precedenza, erano state adottate codifiche in base alle linee guida ministeriali del marzo 2020[2], che consentivano di distinguere casi lievi da casi gravi.
Nel 2020 i ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente 13.799. Nel corso della
prima ondata (febbraio – aprile 2020) i ricoveri sono stati 3.540. Di questi ricoveri, 201 sono stati effettuati per casi classificati come non gravi (5,7%), quindi in pazienti positivi verosimilmente ricoverati per altre cause. Alla prima ondata fece seguito,
da maggio a settembre 2020, un periodo di
bassa attività dell’epidemia, denominato periodo inter critico, durante il quale i ricoveri complessivi furono solo 889, con una percentuale di ricoveri per altre cause aumentata al 15,1% (134 ricoveri). Da ottobre a dicembre 2020 ebbe luogo la
seconda ondata, con una quantità di ricoveri quasi tripla rispetto alla prima (9.370 casi) e una percentuale di pazienti positivi non gravi che tornò ad abbassarsi (6,3%; 592 casi).
Nel 2021 i ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente 20.389. Tra la
seconda ondata (terminata a fine 2020) e la
terza ondata (gennaio – giugno 2021) non si è osservato un nuovo periodo inter critico, ma solo una curva in diminuzione, seguita dalla ripresa dell’epidemia senza soluzione di continuità. Nel frattempo è stata implementata la
nuova classificazione dei ricoveri SARS-CoV-2 correlati, che consente una
migliore caratterizzazione dei pazienti. Nella
terza ondata i ricoveri sono stati complessivamente 14.942: di fatto è stata l’ondata con il maggior numero di ricoveri. In questo periodo, i pazienti positivi ricoverati per motivo diverso da COVID sono stati 2.040, corrispondenti al 13,7%. La
quarta ondata si configura come un periodo privo di un vero e proprio picco di ricoveri, ma piuttosto un plateau che fa seguito a un flesso della curva, corrispondente al secondo semestre 2021 (luglio – dicembre).
Nonostante l’alto numero di contagi dovuti allevarianti Omicron, i
ricoveri sono stati
complessivamente solo 5.477. Di questi,
1.433 (
26,3%) erano ricoveri di
pazienti SARS-CoV-2 positivi ma ricoverati per motivo diverso da COVID-19.
Nel 2021, dunque, comincia a essere evidente l’importanza dei ricoveri per varie necessità sanitarie in pazienti positivi, che nel primo anno della pandemia si era presentato nel periodo inter critico, e che abbiamo visto esplodere nel 2022, fenomeno al quale abbiamo dedicato due approfondimenti basati su
survey condotte presso le Direzioni sanitarie ospedaliere
[3,4].
Nel 2022 i ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente 22.155, con 13.264 ricoveri per motivi diversi da COVID (59,9%).
Nel primo semestre 2022, i ricoveri totali di pazienti positivi sono stati ben 13.801, con 8.012 ricoveri per motivi diversi da COVID (58,1%). Tale fenomeno permane costantemente elevato anche nel secondo semestre del 2022, nel quale i ricoveri totali risultano essere 8.354, con 5.252 ricoveri SARS-CoV-2 positivi (62,9%), come risulta ben evidente dall’andamento mostrato in
Figura 1.
La quota di ricoveri di positivi al SARS-CoV-2 ricoverati per motivi diversi da COVID-19 è rimasta tra il 20-30% fino alla fine del 2021, per superare il 50% nel primo semestre del 2022 e crescere ulteriormente a quasi il 63% nel secondo semestre del 2022, rimanendo costante su tale valore per tutto il 2022.Figura 1. Ricoveri per Covid-19, ricoveri di pazienti SARS-CoV-2 positivi e percentuale di ricoveri per causa diversa da COVID in pazienti SARS-CoV-2 positivi. Toscana, anni 2020-2022 (fonte dati – SDO)
I pazienti ricoverati a causa di COVID-19 in Toscana (esclusi quindi i SARS-CoV-2 positivi ricoverati per motivi diversi) sono stati:
2020: 12.872
› prima ondata: 3.339
› periodo inter-critico: 755
› seconda ondata: 8.778
2021: 16.936
›
terza ondata: 12.902
› quarta ondata: 4.034
2022: 8.891
› primo semestre: 5.789
› secondo semestre: 3.102
Tra questi pazienti sono state individuate
tre differenti traiettorie di ricovero, in base a criteri già discussi nei precedenti approfondimenti
[5] (
Figura 2).
Figura 2. Traiettorie dei ricoveri per COVID-19. Periodo 2020-2022
La
composizione dei livelli di assistenza si è modificata nelle diverse fasi della pandemia. In particolare, i pazienti che hanno richiesto assistenza in terapia intensiva (12,6% dei ricoverati) sono stati: 21,3% nella prima ondata; 15,1% nel periodo inter critico; 12,7% nella seconda ondata; 13,8% nella terza ondata; 12,3% nella quarta; 8,7% nel primo semestre 2022; 5,4% nel secondo semestre 2022. (
Figura 3).
Figura 3. Percentuale di pazienti ricoverati per COVID-19, per traiettoria e totale passaggi in terapia intensiva, per fase della pandemia (anni 2020-2022)
Il 92,4% dei pazienti ricoverati per COVID-19 nel 2022 non ha effettuato un passaggio in reparto di terapia intensiva; la percentuale era stata 85% nel 2020 e 86,6% nel 2021.La tabella seguente rappresenta le
principali caratteristiche dei pazienti ricoverati nelle diverse fasi dell’epidemia, in base alla traiettoria di ricovero (
Tabella 1).
La
degenza media dei pazienti della
traiettoria A (non passati dalla terapia intensiva) è diminuita progressivamente dalla prima ondata (13,6 giorni) al secondo semestre 2022 (10,5 giorni). Per i pazienti della
traiettoria B (passati dalla TI ma dimessi da area medica) la degenza media ha durata molto maggiore, e si rileva un trend in diminuzione dalla prima ondata (31,5 giorni) al secondo semestre 2022 (24,8 giorni). Infine, per i pazienti della
traiettoria C (dimessi direttamente dalla terapia intensiva) la durata della degenza media non mostra alcun andamento caratteristico tra il 2020 ed il primo semestre del 2022 (dove varia da valori di 20,6 giorni a 20,3 giorni), mentre mostra una diminuzione tra il primo semestre del 2022 ed il secondo semestre del 2022, passando da 20,3 giorni a 13,2 giorni.
L’
età media dei pazienti ricoverati mostra un trend in diminuzione durante le fasi pandemiche per tutte le traiettorie fino a tutto il 2021, mentre risale notevolmente nel primo semestre del 2022 e continua a crescere anche nel secondo semestre 2022; la traiettoria B è quella che mostra l'età inferiore.
Nel primo e secondo semestre del 2022 sono stati ricoverati per COVID-19 pazienti più anziani, in particolare tra quelli non passati per la rianimazione l'età media è stata di 77,3 anni nel primo semestre e 80,1 anni nel secondo semestre a fronte di un'età media mai superiore ai 72 anni nei periodi precedenti.Tabella 1. Indicatori dei ricoveri per COVID in Toscana, per periodo di epidemia e traiettoria di ricovero
La
mortalità intraospedaliera, come atteso, varia notevolmente tra le diverse traiettorie.
I dati di mortalità intraospedaliera per il 2022 mostrano come in questa fase della pandemia i pazienti ricoverati sono effettivamente più selezionati per gravità, con età media notevolmente più alta.
Per la
traiettoria A si registra un trend in diminuzione dalla prima (20,5%) alla quarta ondata (10,6%), ma il 2022 mostra un notevole aumento dei decessi di questo tipo di pazienti, che tornano a valori del 20,1% sia nel primo che nel secondo semestre. La mortalità dei pazienti della terapia intensiva che vengono trasferiti in area medica prima della dimissione è la più bassa, come atteso. Non si rileva un trend, ma oscilla tra valori da 3,5 a 7,1% per il 2020 e 2021, mentre risulta più alto nel primo semestre del 2022 (10,6%), per poi decrescere nel secondo semestre del 2022 (7,5%). Infine, e anche questo è un dato atteso, la dimissione diretta da TI avviene prevalentemente per il decesso del paziente (mortalità da 63,5% a 78,2%).
La mortalità intraospedaliera dei pazienti ricoverati in area medica per COVID-19 nel 2022 è stata pari a 20,1%, valore simile a quello osservato durante la prima ondata e superiore a quelli visti nelle ondate successive. Tale dato risulta in linea con la maggiore età dei ricoverati nel 2022.Figura 4. Mortalità intraospedaliera pazienti ricoverati per COVID-19, per traiettoria e per fase della pandemia (anni 2020-2022); nel 2022 i ricoverati sono selezionati per gravità, con età media notevolmente più alta
La nuova classificazione delle diagnosi, adottata dal 2021, ha consentito di analizzare con maggior dettaglio le
caratteristiche cliniche dei pazienti con Covid-19 del 2021 e del 2022. Questa analisi è stata utile soprattutto per i
pazienti in traiettoria A, quella che presenta la casistica più ampia ed eterogenea. Osservando l’andamento per età del numero di ricoveri nel corso del 2022, in questi pazienti si nota che tale valore aumenta fino agli 85 anni, per poi decrescere. La mortalità intraospedaliera di questi pazienti invece cresce con l’età con un andamento esponenziale: sotto i 40 anni è praticamente nulla, raggiunge il 20% attorno agli 85 anni, per arrivare al 30% oltre i 95 anni (
Figura 5).
Figura 5. Ricoveri e mortalità intraospedaliera pazienti ricoverati per COVID-19, per la sola traiettoria A anno 2022 per età
Come atteso, la mortalità intraospedaliera dei casi con ARDS (
Acute Respiratory Distress Syndrome) e con insufficienza respiratoria presenta valori più alti di quella dei pazienti con polmonite, evidentemente non ulteriormente complicata: questa osservazione è utile per una valutazione della congruità delle codifiche impiegate nelle schede di dimissione (
Tabella 2).
Tabella 2. Caratteristiche cliniche dei pazienti della traiettoria A, 2021-2022, per semestre
Le
caratteristiche dei pazienti positivi, ricoverati per motivi diversi da Covid-19, sono riassunte nella
tabella seguente.
Si tratta di una casistica molto varia, all’interno della quale non si rilevano particolari trend degli indicatori di base, se non che la degenza media è stata più alta nelle prime due ondate, con età media che oscilla fra fra 61,4 e 71,4 anni, decisamente più bassa dei ricoverati a causa di COVID (
Tabella 3).
Tabella 3. Indicatori dei ricoveri di pazienti SARS-CoV-2 positivi, ricoverati per motivi diversi da COVID in Toscana, per periodo di epidemia
4/9/2023
23/11/2022
Webinar, 24 novembre 2022