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Sesso

------ Maschio Femmina

Titolo di studio

------ Laurea Diploma Altro

Specificare tipo di laurea/diploma

Ente di appartenenza*

----- Azienda USL Toscana Nord Ovest Azienda USL Toscana Centro Azienda USL Toscana Sud Est Azienda ospedaliera Careggi Azienda ospedaliera Meyer Azienda ospedaliera Pisa Azienda ospedaliera Siena Arpat Altro (specificare)

Altro ente

Qualifica*

Codice Fiscale*

Profilo *

------ Medici chirurghi Odontoiatri Veterinari Farmacisti Psicologi Biologi Chimico Fisici Assistente sanitario Dietista Educatore professionale Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista Ostetrica Podologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico fisiopat. Cardiocircolatoria Tecnico laboratorio Tecnico neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico prevenzione amb. e lavoro Tecnico radiologia Tecnico riabil. psichiatrica Terapista neuro età evolutiva Terapista occupazionale Altro (profilo NON ECM)

Posizione *

------ Dipendente Libero professionista

Telefono

Cellulare

Autorizzazione al trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003(*)

------ Sì No

Desidero attestato partecipazione

NO Sì

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