1/3/2021
Secondo i dati disponibili, nel 2020 in Toscana, su 3.492.523 assistiti presenti in anagrafe sanitaria ad inizio anno, 54.099 hanno contratto un’infezione da SARS-CoV-2 sviluppando una CoViD-19 sintomatica, per un’incidenza cumulativa di 15,5 casi ogni 1.000 abitanti.


I ricoverati in ospedale per CoViD-19 sono stati 11.417, per un tasso cumulativo di ospedalizzazione di 3,3 ricoveri per 1.000 abitanti.

Con i dati a disposizione è stata realizzata un’analisi per valutare l’effetto delle condizioni socio-economiche sul rischio di CoViD-19 sintomatica e di ricovero per CoViD-19. È stato impostato uno studio di coorte retrospettivo su dati da piattaforma ISS e Schede di dimissione ospedaliera. All’interno della coorte dei residenti è stata calcolata l’incidenza cumulativa di CoViD-19 sintomatica e di ricovero per CoViD-19 al 31 dicembre 2020, standardizzate per genere e età (popolazione standard: assistiti residenti in Toscana al 1.1.2020). Come variabili di esposizioni sono state considerate le dimensioni che compongono l’indice di deprivazione (Caranci, 2011¹ I residenti sono stati quindi divisi in gruppi sulla base dei valori di queste dimensioni.

L’indice utilizza i dati del Censimento della popolazione e delle abitazioni - ISTAT 2011, ed è calcolato sulla base della sezione di censimento di residenza degli individui, come somma di punteggi standardizzati relativi a cinque dimensioni:

• % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare
• % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione
• densità abitativa (occupanti per 100 m²)
• % di abitazioni occupate in affitto
• % di famiglie monogenitoriali e composte da un solo nucleo familiare

La coorte dei residenti è stata quindi divisa di volta in volta (per ogni dimensione) in 5 gruppi, sulla base dei quintili della distribuzione dei valori: dal gruppo di residenti che vive in zone meno svantaggiate al gruppo che vive in zone più svantaggiate in Toscana. Si è proceduto poi a valutare il rischio di COVID-19 sintomatica o ricovero al variare del gruppo di appartenenza (analisi ecologica). 

Risultati

Tra i 3.492.523 assistiti presenti in anagrafe al 1.1.2020, è stato possibile assegnare l’indice di deprivazione della sezione di censimento a 2.851.876 (81,7% del totale). La distribuzione per genere e età di questa popolazione non differisce da quella della popolazione generale e può quindi essere considerata rappresentativa.

Fra i soggetti in studio, analogamente a quanto verificatosi per la popolazione generale, si sono verificati da marzo a dicembre 2020:

• 44.197 casi di CoViD-19, per un’incidenza cumulativa standardizzata di 15,5 casi per 1.000 abitanti
• 9.645 ricoveri in ospedale, per un tasso cumulativo standardizzato di ricovero di 3,3 ricoveri per 1.000 abitanti

L'incidenza di Covid-19 sintomatica

Il tasso di incidenza cumulativa, standardizzato per genere e età, aumenta tra i residenti che vivono in zone con una maggiore percentuale di persone poco istruite (istruzione pari o inferiore alla licenza elementare): si passa infatti da 14,2 a 16,3 casi per 1.000 residenti rispettivamente dal 1° quintile (più istruiti) al 5° quintile (meno istruiti) (figura 1).

Figura 1. Tassi di incidenza di CoVid-19 sintomatica e % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare – Trend per quintili di distribuzione

Il tasso di incidenza aumenta anche tra i residenti di zone con una maggior percentuale di persone non occupate: da 14,4 casi per 1.000 residenti nel 1° quintile (più occupati) a 16,5 casi nel 5° quintile (meno occupati).

Figura 2. Tassi di incidenza di CoVid-19 sintomatica e % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione – Trend per quintili di distribuzione

Lo stesso trend si rileva all’aumentare della densità abitativa (occupanti per 100 m2), con il passaggio da 14,1 casi per 1.000 residenti che vivono in zone con meno densità abitativa a 16,7 per 1.000 tra i residenti che vivono nelle zone a più alta densità abitativa (figura 3).

Figura 3. Tassi di incidenza di CoVid-19 sintomatica e densità abitativa – Trend per quintili di distribuzione

Al contrario, il tasso di incidenza cumulativa standardizzato per genere e età diminuisce: 

• all’aumentare della percentuale di abitazioni occupate in affitto, passando da 16,2 casi per 1.000 residenti in zone con meno abitazioni in affitto (1° quintile) a 14,8 casi per 1.000 residenti in zone con più abitazioni in affitto in percentuale (5° quintile) (figura 4)
• all’aumentare della percentuale di famiglie monogenitoriali (o composte da un solo nucleo familiare), passando da 17,4 casi per 1.000 residenti in zone con meno famiglie monogenitoriali (1° quintile) a 13,4 casi per 1.000 residenti in zone con più famiglie monogenitoriali in percentuale (5° quintile) (figura 5).

Figura 4. Tassi di incidenza di CoVid-19 sintomatica e % di abitazioni in affitto – Trend per quintili di distribuzione

Figura 5. Tassi di incidenza di CoVid-19 sintomatica e % di famiglie mono-genitoriali – Trend per quintili di distribuzione

In tutti i casi, il confronto tra il 1° ed il 5° è sempre significativo (gli intervalli di confidenza non si sovrappongono) ed anche i trend sono statisticamente significativi (Mantel-Haenszel test per trend: p< 0,00).

I tassi di ricovero per Covid-19

Il tasso di ricovero cumulativo standardizzato per genere e età aumenta tra i residenti in zone con una maggior percentuale di persone poco istruite: i 3,2 ricoveri per 1.000 residenti nel 1° quintile (più istruiti) passano a 3,7 nel 5° quintile (meno istruiti) (figura 6).

Figura 6. Tassi di ricovero per CoVid-19 e % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare – Trend per quintili di distribuzione

Il tasso di ricovero cumulativo aumenta anche:

• all’aumentare della percentuale di persone non occupate, passando da 3,2 ricoveri per 1.000 residenti nel 1° quintile (più occupati) a 3,7 ricoveri nel 5° quintile (meno occupati) (figura 7)
• all’aumentare della densità abitativa (occupanti per 100 m2), passando da 3 ricoveri per 1.000 residenti nel 1° quintile (meno densità abitativa) a 3,6 ricoveri nel 5° quintile (maggiore densità abitativa) (figura 8)
• all’aumentare della % di abitazioni occupate in affitto, passando da 3,2 ricoveri per 1.000 residenti nel 1° quintile (meno case in affitto) a 3,6 ricoveri nel 5° quintile (più case in affitto) (figura 9)

Figura 7. Tassi di ricovero per CoVid-19 e % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione – Trend per quintili di distribuzione

Figura 8. Tassi di ricovero per CoVid-19 e densità abitativa – Trend per quintili di distribuzione

Figura 9.  % di ricovero per CoVid-19 e % di abitazioni inaffitto – Trend per quintili di distribuzione

Si riscontra invece un trend in diminuzione del tasso di ricovero all’aumentare della percentuale di famiglie monogenitoriali (o composte da un solo nucleo familiare): la figura 10 mostra la decrescita da 3,7 ricoveri per 1.000 residenti nel 1° quintile (meno famiglie monogenitoriali) a 3,3 per 1.000 nel 5° quintile (più famiglie monogenitoriali).

Figura 10. Tassi di ricovero per CoVid-19 e % di famiglie mono-genitoriali – Trend per quintili di distribuzione

Anche per i tassi di ricovero, il confronto tra il 1° ed il 5° è sempre significativo (gli intervalli di confidenza non si sovrappongono) ed i trend sono statisticamente significativi (Mantel-Haenszel test per trend: p< 0,00).

Conclusioni

I risultati di questo studio suggeriscono una correlazione tra le dimensioni socio-economiche che compongono l’indice di deprivazione e il rischio di CoViD-19 sintomatica e di ricovero per CoViD-19. L’analisi tuttavia non è esente da alcuni limiti.

Le variabili socio-economiche prese in considerazione si riferiscono alle sezioni di censimento di residenza degli assistiti al 1.1.2020, ma sono definite in base ai dati raccolti nel censimento del 2011. E’ probabile che il contesto sia cambiato nel corso degli ultimi dieci anni; potrebbero comunque fare eccezione la percentuale di residenti poco istruiti e il numero di abitanti per 100 m², verosimilmente più stabili nel tempo.

Trattandosi di uno studio ecologico osservazionale, le caratteristiche dei singoli individui che si sono ammalati di CoViD-19 sintomatica o sono stati ricoverati per CoViD-19 potrebbero non essere ben approssimate da quelle delle sezioni di censimento di residenza. D’altra parte, è stato più volte dimostrato che gli aspetti socio-economici della sezione di censimento correlano con esiti di salute in modo molto simile a quelli individuali².

È possibile inoltre che vi sia un bias residuo legato alla probabilità di eseguire un tampone molecolare per la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2, anch’essa plausibilmente influenzata dalle condizioni socio-economiche. Per limitare tale bias, in questa analisi sono stati considerati soltanto i casi di CoViD-19 sintomatica ed i ricoveri per CoViD-19, escludendo i casi asintomatici. Si ipotizza che in presenza di sintomi o addirittura di ricovero, diminuisca l’effetto delle condizioni socio-economiche sulla probabilità di essere sottoposto a tampone. Ulteriori approfondimenti permetterebbero anche di indagare eventuali altri fattori di confondimento.

Nonostante questi limiti, la maggior parte delle associazioni evidenziate è plausibile.

È infatti plausibile che un basso livello di istruzione e la condizione di disoccupazione, peraltro correlati tra di loro, aumentino la probabilità di comportamenti a rischio per il contagio da SARS-CoV-2, come ad esempio la formazione di assembramenti combinata con un utilizzo sub ottimale dei dispositivi di protezione individuale. Di conseguenza aumenterebbe il rischio di sviluppare una CoViD-19 sintomatica o di essere ricoverati per CoViD-19. Inoltre, la più alta frequenza di malattie croniche in questi gruppi di popolazione può gravare ulteriormente su tale rischio.

Un’elevata densità abitativa e l’appartenenza a nuclei familiari non mono-genitoriali o mono-componente possono aumentare il rischio di contagio intra-familiare: sono maggiori infatti le occasioni di contatto ravvicinato e, in ambito familiare, senza adeguati dispositivi di protezione.

Le associazioni tra percentuale di abitazioni in affitto e gli outcome considerati sono più difficili da interpretare: all’aumentare delle case in affitto diminuisce il rischio di ammalarsi di CoViD-19 sintomatica, ma aumenta, anche se soltanto nell’ultimo quintile, il rischio di ricovero per CoViD-19.

In conclusione, bassi livelli di istruzione, alti livelli di disoccupazione e alte densità abitative, condizioni peraltro spesso presenti contemporaneamente, sono plausibilmente associati con più alti rischi di ammalarsi di CoViD-19 sintomatica e di ricoverarsi in ospedale per CoViD-19. Si tratta di spunti che necessitano di approfondimenti e verifiche ma che sono già sufficienti per suggerire di tenere in considerazione le condizioni socio-economiche nella programmazione e nell’erogazione di interventi preventivi.

A cura di:

Paolo Francesconi, Benedetta Bellini, Francesco Profili, Simone Bartolacci, Caterina Silvestri, Marco Lazzeretti e Fabio Voller - ARS Toscana

Note e riferimenti bibliografici 

1. Caranci N., Biggeri A., Grisotto L., Pacelli B., Spadea T., Costa G.  L’indice di deprivazione italiano a livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la mortalità. Epidemiologia e prevenzione, 2010: 34 (167-176)
2. Le diseguaglianze di salute in Toscana. Collana dei Documenti ARS, n. 90