16/1/2021
Sono stati i giorni dell’avvio della vaccinazione contro il Covid-19: in Toscana sono state vaccinate più di 65.000 persone, la quarta regione per tasso di somministrazione sulle dosi consegnate in tutta Italia.

Nell’ultimo mese la Toscana ha avuto il tasso di incidenza di nuovi positivi al SARS-Cov-2 più basso tra le regioni italiane, 348 nuovi casi ogni 100mila abitanti. Nello stesso periodo la media italiana è stata di 753 per 100mila e nella regione più colpita, il Veneto, si sono rilevati 1.899 nuovi casi per 100mila abitanti, più del doppio rispetto alla nostra regione (figura 1).
Questo risultato come già ripetuto è il risultato di una miscela di elementi: l’organizzazione del tracciamento dei casi voluto da parte della Regione con le centrali e l’inserimento in zona arancione prima e poi rossa, dalla metà di novembre fino in pratica alla fine del periodo delle festività natalizie, che ha limitato i movimenti e le aperture degli esercizi commerciali. Il Veneto, ad esempio, è rimasto invece sempre in zona gialla fino al 24 dicembre, quando sono intervenute le misure comuni a tutto il territorio nazionale.
Altri fattori possono ovviamente aver giocato un ruolo nel determinare una differenza così netta tra le due regioni, osservando la mappa dell’Italia, infatti, è evidente che le maggiori criticità non hanno riguardato solamente il Veneto, ma in generale tutta l’area nord orientale del paese, dall’Emilia Romagna al Friuli Venezia Giulia (figura 1).


Nello stesso periodo in Toscana sono stati eseguiti 6.774 tamponi molecolari ogni 100mila abitanti, media italiana pari a 6.307 per 100mila (figura 2). Tra questi non rientrano i test antigenici rapidi, che nell’ultimo mese sono stati mediamente 3.600 ogni giorno (8.800 invece i tamponi molecolari eseguiti ogni giorno). Fino ad ora questi test non rientrano nel conteggio totale dei tamponi effettuati e la conferma di un’eventuale positività doveva avvenire comunque da tampone molecolare. Proprio in questi giorni il Ministero della Salute ha diramato nuove indicazioni, che equiparano i test antigenici rapidi di terza generazione ai tamponi molecolari e quindi, d’ora in avanti, questa tipologia di test (di terza generazione) potranno essere conteggiati tra i numeri totali di monitoraggio della Protezione Civile.


L’area con più test rispetto alla popolazione residente è ancora una volta quella nord orientale, potremmo quindi essere portati a pensare che il maggior numero di tamponi eseguiti abbia contribuito ad una maggiore emersione di contagi in quelle regioni. Va segnalato, invece, che in quelle regioni si osserva comunque una percentuale di nuovi positivi sulle persone testate con tampone molecolare diagnostico, esclusi quindi i tamponi di controllo per verificare le guarigioni, più alta rispetto al resto d’Italia. In Toscana nell’ultimo mese abbiamo avuto 14,6 nuovi positivi ogni 100 test diagnostici (6° regione in Italia), a fronte del 30,3% in Italia e del 69,5% e 44,7% rispettivamente osservati in Veneto e Friuli Venezia Giulia, fortemente penalizzati però anche dal mancato computo dei test antigenici rapidi nei dati di monitoraggio, che condiziona il denominatore di questo indicatore.

Dalla metà di novembre a oggi in Toscana c’è stato un netto calo di contagi in tutte le fasce d’età, che è iniziato prima tra i più giovani (14-24 anni) e ha riguardato, nelle settimane successive, il resto della popolazione, compresa quella più anziana che sappiamo essere la più vulnerabile agli effetti del virus.
Il netto calo osservato nelle fasce giovanili, come detto nei report delle settimane scorse, è riconducibile alla quasi totale interruzione delle attività rivolte ai ragazzi e ai giovani, scolastiche in primis con l’introduzione della DAD, ma anche extra-scolastiche (sport, attività ricreative). Sul tema scuola altresì interessante come i tassi di contagio dei bambini e dei ragazzi in età scolare dell’obbligo, dopo un rialzo a cavallo dell’apertura dell’anno scolastico, hanno assistito ad una riduzione dei contagi, fornendo una prova, anche se non definitiva, di come le scuole possano essere luoghi sicuri se si organizza efficacemente tutto ciò che vi ruota intorno (trasporti e tracciamento). Torneremo nelle conclusioni su questo tema.
Occorre porre l’attenzione però sull’andamento del contagio proprio tra i grandi anziani, over84enni, che nelle ultime due settimane da segnali di ripresa.


Considerando, come detto, che tra gli over84enni si rilevano i tassi più elevati di ospedalizzazione e decesso, un nuovo aumento dei contagi, specialmente tra gli anziani ospiti di RSA, avrebbe un peso rilevante sul totale dei carichi ospedalieri e dei decessi osservati in regione.

Nell’ultimo mese si è assistito ad un alleggerimento della pressione sugli ospedali, passando dai 1.370 pazienti ricoverati del 15 dicembre agli 855 del 14 gennaio (-38%). Ricordiamo che circa un mese prima, a metà novembre, avevamo raggiunto il picco della seconda ondata, con 2.101 persone ricoverate.
La Toscana è tra le quattro regioni che hanno diminuito maggiormente il numero di ricoverati rispetto alla popolazione residente, con una riduzione di circa 12 pazienti ogni 100mila abitanti (figura 4). Nello stesso periodo in Italia la riduzione è stata del 6,9 per 100mila, poco più della metà rispetto alla nostra regione. Dalla mappa italiana si nota come la riduzione sia stata generalizzata nel paese, ad eccezione di Marche, Sicilia e Friuli V.G., che hanno attualmente più persone ricoverate rispetto a un mese fa.


Considerazioni analoghe valgono per l’impegno delle terapie intensive. Dopo aver raggiunto il picco di 298 posti letto occupati a metà novembre in Toscana, il numero è sceso a 214 il 15 dicembre, fino a raggiungere i 132 attuali. Nell’ultimo mese quindi la riduzione è stata, come per i ricoveri totali, del 38%. Siamo ben al di sotto della soglia ministeriale di allerta fissata al 30% dei posti letto disponibili, considerando che è di circa 550 la disponibilità in regione.
La riduzione osservata in Toscana è seconda solo a quella della Valle d’Aosta (figura 5). Sono circa 2 pazienti ricoverati in meno ogni 100mila abitanti nell’ultimo mese, a fronte di una media italiana di poco inferiore all’1 per 100mila. Vediamo come, anche in questo caso, vi siano però segnali di aumento in diverse regioni.


Contestualmente alla riduzione della pressione sugli ospedali si osserva l’aumento delle persone considerate guarite dalla malattia, proprio perché dimesse dal ricovero senza più sintomi o per il risultato negativo al tampone di controllo. In questa seconda ondata, da settembre a oggi, la Toscana è la regione con la più alta percentuale di persone dichiarate già guarite dalla malattia, pari al 91,3%, a fronte della media italiana del 71,8% (figura 6).
Le varie modifiche introdotte nei criteri per considerare un paziente come guarito dal Covid19 (riduzione da due a un solo tampone negativo, presenza di più giorni senza sintomi anche senza un risultato negativo al tampone) possono in parte aver condizionato l’andamento di questo indicatore da regione a regione. La capacità di contatto con i servizi e la tempestività nell’invio dei referti, infatti, possono aver giocato un ruolo importante, a vantaggio dei servizi sanitari regionali più efficienti e tempestivi.

Infine, la mortalità per Covid19. Come più volte ricordato nei report delle settimane scorse, la seconda ondata ha comportato un numero di decessi notevolmente maggiore rispetto a quella di marzo-aprile 2020, in tutto il paese, in particolare in quelle regioni che durante la prima ondata erano state probabilmente protette dall’introduzione del lockdown a livello nazionale.
In Toscana alla fine di giugno si contavano 1.100 deceduti, mentre da settembre a oggi sono purtroppo decedute 2.790 persone, più del doppio.
Nell’ultimo mese la situazione ha cominciato, pur lentamente, a migliorare, con una curva dei decessi che tende ad abbassarsi, con il ritardo di circa due settimane che abbiamo imparato ad osservare rispetto a quella dei nuovi contagi.
Dalla metà di dicembre i deceduti in Toscana sono stati 17,3 per 100mila abitanti, a fronte di una media italiana di 23,9 per 100mila (figura 7). A conferma di quanto detto inizialmente, l’area più colpita è ancora una volta quella nord orientale del paese, le regioni che hanno avuto recentemente un maggior numero di contagi nella popolazione (Friuli V.G., Veneto in primis).


In conclusione se ci concentriamo sui dati degli ultimi 30 giorni (addirittura 40) la Toscana risulta essere la regione, che rispetto alle altre, mostra i migliori dati nei classici indicatori della diffusione dell’epidemia di Sars Cov 2 e di Covid 19. Il tasso di casi giornalieri calcolato sulla popolazione residente è stabilmente il più basso in Italia dal 28 dicembre (il secondo più basso dal 14 dicembre), E questo avviene mantenendo un numero di tamponi effettuati tra i più alti in Italia, soprattutto se ponderato su ogni caso positivo scoperto.
Questo ha permesso di indirizzare la capacità di testing verso campagne organizzate da Regione Toscana in collaborazione con ASL, ANCI, UPI, le principali associazioni di volontariato e con il supporto metodologico di ARS Toscana, volte a monitorare l’andamento dei contagi in luoghi specifici come la scuola secondaria superiore (campagna “Scuole sicure”), che è stata riaperta in presenza al 50% dall’11 gennaio, o su quei piccoli comuni che evidenziano particolari criticità (campagna “Territori sicuri”).
La campagna regionale “Scuole sicure”, lo ricordiamo, si articola su un campione di scuole secondarie (15.000 studenti di circa 150 istituti di scuola secondaria), e si prefigge l’obbiettivo non di screening totale della popolazione studentesca, bensì di tenere sotto osservazione un campione di studenti attraverso la ripetizione di test antigenici rapidi in modo da poter intercettare sul nascere eventuali campanelli di allarme di ripresa dell’epidemia in quei luoghi.

Non sappiamo se queste azioni (ed i dati mostrati) basteranno nelle prossime settimana a mantenere la regione in zona gialla perché i casi si mantengono in una sostanziale stabilità durante l’ultimo mese (non si riducono né aumentano) portando l’indice di contagiosità RT verso 1, soglia oltre la quale avviene l’inserimento all’interno della zona arancione. Non riportiamo ancora una volta i dubbi, che abbiamo espresso in precedenti approfondimenti, sul sistema di monitoraggio del Ministero. Basti ricordare che utilizzando solo l’Rt come criterio dirimente nel posizionamento all’interno delle regioni, situazioni epidemiche critiche come quelle del Veneto (oltre 400 casi giornalieri per 100.000) siano state privilegiate rispetto a quella della Toscana (vedi Italia in zona rossa durante le feste: luci e ombre del sistema di monitoraggio “a semaforo”).

A differenza della media italiana, nelle ultime 7 settimane i ricoveri totali in Toscana continuano a diminuire, molto lentamente, come abbiamo imparato, a causa delle degenza media della malattia. Lo stesso andamento avviene anche per ricoveri in terapia intensiva. Ovviamente non siamo in presenza di uno svuotamento dei reparti Covid cosi come si evidenziò durante il periodo estivo e quindi il livello di guardia deve rimanere alto: un’eventuale forte ripresa dei casi metterebbe altrettanto velocemente sotto stress le strutture ospedaliere.

Il numero di decessi ha smesso di decrescere e rimane stabile nelle ultime 3 settimane (in Italia è in ripresa), questo è dovuto essenzialmente alla quota di over 70 anni che ogni giorno entrano a far parte della casistica degli infetti; l’analisi per classe d’età ha mostrato in particolare la criticità negli over 85. Tutto questo porterà probabilmente ad avere un effetto sulla mortalità generale per tutte le cause, che si chiuderà verosimilmente alla fine dell’anno, con un più 10% (Italia più 20%) rispetto al quinquennio precedente, con la mortalità attribuibile direttamente al Covid che spiega quasi l’80% dell’eccesso dei decessi (vedi Eccessi di mortalità nella seconda ondata Covid-19: l'aggiornamento ISTAT e ISS al 30 novembre 2020).

Inutile sottolineare che ricoveri e decessi cominceranno decisamente a scendere quanto più la vaccinazione, partita il 27 dicembre, avrà effetto sulla popolazione. Anche in questo ambito la Toscana sta efficacemente somministrando i vaccini e velocemente secondo le quote assegnateli dal livello centrale. Apprezzabile, a differenza di molte altre regioni, la scelta di aver nettamente privilegiato la vaccinazione degli ospiti delle RSA, luoghi colpiti dal contagio anche durante la seconda ondata.
Aspettiamo adesso l’autorizzazione per il terzo vaccino, Atrazeneca, di facile conservazione rispetto ai due disponibili, Pfizer e Moderna, che avverrà a fine mese. Importante sarà capire soprattutto per quali classi di età ne verrà autorizzato l’utilizzo, e con quali dati definitivi di efficacia. Da questi elementi discenderanno molte delle decisioni da prendere: quali categorie professionali, dopo gli operatori sanitari, privilegiare, quali priorità utilizzare all’interno delle classi d’età già individuate, le più anziane, dal piano vaccinale regionale (pazienti con malattia cronica?), a seconda del vaccino da utilizzare.

Ovviamente il maggior movimento della popolazione, dovuto alla riapertura degli esercizi commerciali (compresi quelli di ristorazione anche se solo a pranzo), assieme al ritorno in presenza del mondo impiegatizio e quello in classe delle scuole superiori potranno contribuire al rialzo dei contagi. Lo sforzo che possiamo fare nei comportamenti (distanziamento, mani e mascherine) è quello di contribuire a mantenerlo contenuto. Dal punto di vista organizzativo il sistema pubblico e quello delle imprese private dovrebbe, a nostro parere, facilitare ed agevolare il largo utilizzo dello smart working; dal punto di vista della risposta del sistema sanitario se dovessimo assistere ad un aumento dei casi, il sistema di tracciamento implementato dalla nostra regione dopo la seconda ondata potrebbe risultare ancora essenziale per tenere sotto controllo l’aumento.
Mancano pochi mesi a questo punto, la luce in fondo al tunnel continua ad avvicinarsi.


A cura di: Fabio Voller, Francesco Profili, Simone Bartolacci, Marco Santini, Matilde Razzanelli, Agenzia regionale di sanità della Toscana

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