Dal 2017 in Toscana è attivo il gruppo tecnico regionale “Lotta alla sepsi”, nell’ambito di un percorso promosso dal Centro gestione rischio clinico (GRC) regionale e Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) iniziato nel 2014 (delibera Giunta regionale n. 752 del 10/07/2017). 

Nel 2019 è stato pubblicato un documento di indirizzo denominato Lotta alla sepsi - Call to Action. Questo documento si basa sulle linee guida della Surviving Sepsis Campaign e sulle evidenze riportate nella letteratura scientifica in ambito microbiologico, clinico-assistenziale e di qualità e sicurezza delle cure. In questi anni in ogni azienda della Regione sono stati prodotti protocolli relativi al percorso Sepsi seguiti da attività di formazione e disseminazione a livello locale. La call to action comprende anche indicazioni sulla corretta codifica della sepsi nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), principale fonte informativa per le elaborazioni su questa sindrome.

L’attuale Programma regionale di lotta alla sepsi (delibera n. 622 del 5 giugno 2023), parte integrante del piano AID, è quello di individuare e indirizzare le azioni necessarie al miglioramento della qualità per la prevenzione, la pronta identificazione e il trattamento della sepsi, con la finalità, a medio termine, di ridurre l'impatto degli esiti sfavorevoli di questa sindrome (mortalità, letalità, disabilità, ricoveri ripetuti). Parte di questo programma comprende proprio la definizione di un sistema di monitoraggio e di indicatori di esito.

Di seguito i dati toscani vengono discussi e poi rapportati al contesto internazionale, mettendo in luce limiti e potenzialità dei metodi utilizzati.

Quanti sono i casi di sepsi in Toscana?
Tra il 2018 e il 2023 gli eventi di sepsi tra i residenti in Toscana sono passati da 14.900 a 18.003, con un aumento dell’incidenza tra il 2018 e il 2022 interrotta solo nel 2020. Il dato 2023, di poco inferiore a quello del 2022, mostra un’incidenza pari a 464,6 per 100.000 residenti. Il numero complessivo di ricoveri di pazienti con sepsi nel 2023 è stato 18.281, corrispondenti al 4,9% dei ricoveri ordinari.

Figura 1: Numero e incidenza di sepsi per 100.000 ab. Toscana, 2018-2023 (fonte dati SDO; PS)

Che percorso effettuano i pazienti durante il ricovero?
Il numero di eventi di sepsi che hanno richiesto almeno un ricovero in ospedale è passato da 13.875 nel 2020 a 17.250 nel 2022, con un valore pari a 16.924 nel 2023. La quota di tali casi in cui si è reso necessario almeno un passaggio in terapia intensiva (TI) varia negli anni tra il 15% e il 17% (15,7% nel 2023). L’incidenza di sepsi in TI nel 2023 in Toscana è stata pari a 37,2 per 100.000 residenti

Ogni anno una quota tra il 4% e il 6% degli eventi di sepsi osservati in Toscana riguarda pazienti che effettuano solo un accesso al Pronto soccorso (PS) non seguito dal ricovero. Nel 2023, il 42,3% dei 1.079 pazienti con diagnosi di sepsi non ricoverati, è deceduta in PS.

La percentuale di eventi di sepsi con ricovero che termina con il decesso del paziente in ospedale è stata pari al 23,5% nel 2023, dato in leggero calo rispetto agli anni precedenti. La letalità dei casi che hanno richiesto un ricovero in TI è, come atteso, più elevata (Figura 2).

Figura 2. Mortalità intraospedaliera nei ricoveri per sepsi (%). Toscana, 2018-2023 (fonte dati SDO, PS)

Come si colloca la Toscana nel contesto internazionale?
Una metanalisi pubblicata nel 2020 ⁽¹⁾ e ripresa dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ⁽²⁾ ha stimato il carico sanitario della sepsi a livello globale ed europeo prendendo in esame, tra i parametri, l’incidenza complessiva della sepsi per 100.000 abitanti, l’incidenza in terapia intensiva, la mortalità intra-ospedaliera totale e quella in terapia intensiva.

Analogamente uno studio del Global Burden of Disease Study (GBD) ⁽³⁾, pubblicato anch’esso nel 2020, stima l’incidenza della sepsi a livello globale con dettaglio anche per l’Italia.

Molti studi ^{(5,6,7,8,9,10,11)} valutano l’incidenza di sepsi in ospedale da dati amministrativi relativi ai pazienti ricoverati identificando i pazienti tramite i codici della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) facendo riferimento sia alla versione ICD-9-CM sia alla ICD10.

In Italia i principali studi sulla sepsi si concentrano esclusivamente sulla mortalità ^{(12, 13)}. Uno studio recente stima anche il tasso di ospedalizzazione e i passaggi in TI tra il 2016 e il 2020 in Sicilia ⁽¹¹⁾.

In Tabella 1 è riportata una sintesi dei principali studi individuati con particolare attenzione a dati comparabili a quelli illustrati per la Toscana.

Tabella 1. Sintesi dei dati relativi a incidenza in sepsi complessiva e in TI e mortalità

In questo contesto, i dati della Toscana mostrano un’incidenza di sepsi (464,62 per 100.000 abitanti, 2023) superiore alle stime fornite dall'OMS e dal GBD. Tuttavia, essa risulta in linea alle stime basate su dati da fonti amministrative di altri paesi, come Cina, Spagna e Francia e confermano un trend in crescita. L’incidenza in Toscana risulta più elevata di quella rilevata in Germania e in Sicilia.

Nei dati toscani il tasso di accesso alla terapia intensiva (37,2 per 100.000 abitanti - 15,7% per 100 ricoveri per sepsi nel 2023) è inferiore rispetto alle stime dell'OMS per l'Europa e dei dati relativi alla Germania, pur rimanendo in linea con quello registrato in Sicilia.

La mortalità intraospedaliera per sepsi in Toscana (23,5% nel 2023) risulta in linea con le stime dell’OMS per l’Europa, mostrando percentuali simili alla Francia e leggermente più elevate rispetto alla Spagna, alla Germania e alla Sicilia. Il dato toscano relativo alla mortalità in TI (38,7% nel 2023) risulta in linea con le stime effettuate da OMS in Cina e Germania.

Come stimiamo incidenza ed esiti per sepsi in Toscana?
Il metodo utilizzato per stimare i dati presentati in questo approfondimento e utilizzati per il calcolo degli indicatori riportati sul portale banche dati dell’ARS si basa sull’utilizzo di dati correnti integrati tra di loro, in particolare le SDO e il Flusso informativo del PS. Da entrambe le fonti sono stati selezionati i casi in cui era presente una diagnosi esplicita di sepsi o shock settico sulla base dei codici ICD-9-CM. Inoltre, sono stati considerati i ricoveri in cui non era riportata una diagnosi di sepsi, ma erano presenti i criteri definiti da Derek Angus per la diagnosi implicita, ovvero diagnosi di infezione associata a una disfunzione d’organo ⁽¹⁴⁾. Infine sono stati considerati come parte dell’episodio di sepsi i ricoveri in ospedale a seguito di un accesso in PS dove è stata diagnosticata una sepsi, anche se in SDO non risulta una diagnosi esplicita.

Studi recenti ^{(4, 15)} hanno messo in evidenza come le stime dell’incidenza di sepsi da fonti amministrative possano essere inficiate dalla qualità della codifica delle diagnosi, e conseguentemente a sottostimare l’incidenza e la mortalità. I criteri basati sulla diagnosi implicita, sebbene portino all’adeguamento della stima di incidenza, comportano il rischio di attribuzioni erronee di sepsi. Gli studi di validazione delle codifiche riguardano solitamente pochi centri e risultano onerosi in quanto richiedono una revisione manuale delle cartelle cliniche.

Conclusioni
Il dato toscano, assieme a quello relativo alla Sicilia, rappresenta una prima stima dell’incidenza di questa condizione clinica in Italia, da fonti amministrative. L’approccio proposto in Toscana consente di descrivere il percorso dei pazienti con sepsi dalla rete dell’emergenza ed in ospedale e di valutare gli esiti delle cure fornite. Come evidenziato da alcuni studi, le stime basate su fonti amministrative, che considerano la  diagnosi implicita di sepsi, potrebbero risultare meno specifiche, ossia tendere a classificare come sepsi casi che in realtà non lo sono. Questo bias inficia invece l’utilità di queste stime per finalità di valutazioni comparative della qualità dell’assistenza ⁽¹⁵⁾. Tuttavia tali informazioni possono risultare utili nell'ambito delle attività di audit e feedback, così come nei progetti di miglioramento della qualità. Negli anni recenti la crescente disponibilità di cartelle cliniche informatiche ha reso possibile lo sviluppo di algoritmi che integrino i dati amministrativi con parametri clinici. Sviluppi promettenti in questo ambito possono derivare dall’utilizzo di metodi di Natural Language Processing ⁽¹⁶⁾.

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A cura di: 
Silvia Forni, Francesco Giannuzzi, Simone Bartolacci, Fabrizio Gemmi

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