8/7/2020
Gli operatori sanitari delle RSA tenderebbero a non vaccinarsi…
A seguito di un’indagine svolta tra ottobre e novembre 2018 su 28 RSA toscane, è risultato come 8 operatori sanitari su 10 avessero dichiarato di non essersi vaccinati nei due anni precedenti, mentre meno di 1 su 3 (29%) dichiarava l’intenzione di volersi vaccinare nella campagna in corso^[1].

La notizia non ha sorpreso più di tanto il gruppo di ricerca, nato dalla collaborazione tra l’Osservatorio per la qualità e l’equità dell’Agenzia regionale di sanità Toscana e il Dipartimento di Igiene dell’Università di Firenze, già consapevole dei problemi legati alla scarsa propensione a vaccinarsi degli operatori sanitari in genere. La stessa OMS, in relazione alle medesime preoccupazioni, nel maggio 2019 aveva pubblicato un documento^[2] con indirizzi e proposte operative per facilitare l’adesione vaccinale di quelle categorie di lavoratori in sanità classificate a rischio di contrarre e diffondere i virus, come peraltro le recenti vicende legate al SARS-COV-2 hanno reso evidente, in particolar modo per gli operatori delle RSA.


... Andiamo a fondo sulle motivazioni?
Il questionario del 2018 aveva raccolto indicazioni sulle motivazioni che avrebbero condizionato l’adesione vaccinale degli operatori, rilevata attraverso una scala accordo/disaccordo con affermazioni circa la rischiosità dell’influenza, l’efficacia del vaccino e propensione a proteggere se stessi e gli altri.

Il gruppo di ricerca ha ritenuto opportuno approfondire il tema cambiando strategia di rilevazione: dal quantitativo al qualitativo. In altri termini: tentare una rilevazione più “piccola e profonda”, cercando di indagare le propensioni a vaccinarsi degli operatori attraverso domande aperte. L’idea aveva a che fare con l’intenzione di promuovere un intervento mirato per la campagna vaccinale 2020 nelle RSA toscane, utilizzando tecniche afferenti alle scienze comportamentali e attraverso le cosidette “spinte gentili”, o nudge^[3], per facilitare le scelte socialmente desiderabili. Comprendere più a fondo l’architettura delle scelte di vaccinarsi o non vaccinarsi da parte degli operatori sanitari delle RSA toscane diventava così strategico per raccogliere ulteriori informazioni per adattare le strategie di intervento agli elementi facilitatori o ostacolanti delle scelte.

Otto tra le 28 RSA che avevano partecipato all’indagine 2018 hanno accettato di ricevere e distribuire tra i propri operatori un breve questionario in cui si chiedeva di rispondere in forma anonima ad una domanda chiusa, praticamente la stessa del questionario 2018: hai intenzione di vaccinarti contro l’influenza quest’anno? (NO; SI) ed una aperta in cui si chiedevano le ragioni del si o del no (vedi Figura 1).

Figura 1. Questionario 2019
Rilevare i motivi all'adesione vaccinale degli operatori di RSA: l’occasione per una “spinta gentile”?
Al momento della scrittura della lettera di accompagnamento del questionario, il gruppo di ricerca si è chiesto se non fosse il caso di costruire un documento in modo che esso stesso potesse costituire una spinta gentile per “attrarre” l’attenzione degli operatori verso la consapevolezza e la responsabilità professionale rappresentata dalla vaccinazione in un ambiente “rischioso” per la diffusione di virus. In altri termini, facendo riferimento agli atteggiamenti rilevati nel 2018, il gruppo si è chiesto se una comunicazione costruita con attenzione alle scienze comportamentali potesse avere effetti sugli atteggiamenti vaccinali nella nuova campagna di adesione. Così, pur rimanendo prioritario l’interesse alla rilevazione delle motivazioni, l’occasione poteva essere propizia per una micro sperimentazione in stile nudge, che fosse peraltro “ancillare” all’obiettivo principale, soprattutto in termini di stimolare una partecipazione al questionario che, per quanto riguarda le 8 RSA obiettivo, nel 2018 si era fermato ad un comunque soddisfacente 51%.

Modulo di non-partecipazione o dis-consenso informato?
Tale sperimentazione, peraltro, non sarebbe stata organizzata alla cieca. Infatti, il già citato documento dell’OMS, tra gli strumenti proposti per facilitare l’atteggiamento vaccinale degli operatori, aveva annoverato quello che il gruppo di ricerca aveva battezzato come “documento di dis-consenso informato”. Il documento dell’OMS usato come spunto in realtà è semplicemente un “modulo di non partecipazione” (vedi Figura 2), in cui si chiede all’operatore non intenzionato a vaccinarsi di firmare di essere consapevole della politica della struttura e che il proprio comportamento può creare rischi potenziali per sé e per le persone assistite. Si tratta pertanto di una spinta non proprio gentile, che il gruppo di ricerca si è proposto di “ammorbidire”.

Figura 2. La “non-participation form” proposta dall’OMS


Accompagnare il questionario o spingerlo gentilmente?  La lettera nudge di accompagnamento
“Cara/caro
Come sai, chi lavora in una struttura sociosanitaria è a maggior rischio di ammalarsi di influenza e trasmetterla agli ospiti, ai colleghi e ai familiari…”.

Iniziava così la lettera di accompagnamento al questionario (vedi Figura 3), inviata a fine novembre 2019 ai direttori delle strutture che avrebbero poi dovuto consegnarla ai propri operatori insieme al questionario. L’incipit riprendeva, evidenziandole in grassetto, le premesse del documento dell’OMS (con relativi riferimenti), per poi sottolinearne le implicazioni:

“…La vaccinazione degli operatori è quindi una misura importante di salute pubblica, che ha anche effetti concreti sul tuo lavoro quotidiano, soprattutto a causa del maggior carico di lavoro richiesto in caso di malattia dei colleghi. Inoltre, vaccinandoti, proteggerai la salute spesso fragile delle persone che assisti…”

L’evidenza delle responsabilità professionali verso i colleghi e gli assistiti si accompagnava a quella delle situazioni in cui l’ammalarsi dei colleghi avesse comportato una riorganizzazione dei tempi e delle modalità di lavoro. Il concetto delle scienze comportamentali cui si fa riferimento in questo caso è pressappoco quello dell’avversione alla perdita (loss aversion), secondo cui le persone tendono a preferire di evitare le perdite (in questo caso il maggior impegno lavorativo) piuttosto che acquisire guadagni equivalenti (nel caso in cui rimanere a casa per influenza possa essere considerato come un’occasione di riposo).

A questo punto, la struttura, supportata da Ars e Università di Firenze, auspica l’adesione alla vaccinazione:

“Questa struttura, insieme con l’Agenzia regionale di sanità e il Dipartimento di Scienze della salute dell’Università di Firenze, ha deciso di manifestare il proprio favore verso la vaccinazione del personale, come forma di tutela della salute di chiunque operi o risieda al suo interno. Ci aspettiamo pertanto la tua adesione alla vaccinazione antinfluenzale, e ci mettiamo a tua disposizione per darti le informazioni utili su come e dove vaccinarti.”

Era importante in questo passaggio evidenziare come la struttura non si limitasse a richiedere all’operatore uno specifico comportamento, ma mostrasse anche un supporto operativo concreto. Per questa ragione insieme al questionario e alla lettera di accompagnamento veniva consegnato un volantino con le opportune indicazioni per la vaccinazione.

Ora i tempi sono maturi per inserire la “spinta un po' meno gentile” sulla scia del modulo di non partecipazione dell’OMS, ovvero il richiamo alla consapevolezza del potenziale pericolo che l’intenzione di non vaccinarsi può comportare:

“Se invece deciderai di non vaccinarti, è importante che tu sia comunque consapevole del potenziale pericolo cui esponi te stesso, i tuoi familiari e gli ospiti, soprattutto quelli in peggiori condizioni di salute.”

La lettera si chiude con le richieste di firmare la presa visione del documento e di compilare in forma anonima il questionario (tralasciamo in questo caso i dettagli sulle modalità di raccolta dei questionari, organizzate in modo di garantire l’effettivo anonimato del compilatore):

“Confidiamo perciò nel tuo aiuto e nel tuo senso di responsabilità nell'aderire alla campagna vaccinale, e ti chiediamo di firmare la presa di visione di questo documento. Ti chiediamo inoltre di compilare in forma rigorosamente anonima e possibilmente in stampatello il foglio allegato. Le informazioni raccolte saranno direttamente inviate all’Agenzia regionale di sanità e all’Università di Firenze per finalità strettamente di ricerca. Ti ringraziamo per il tuo contributo.”

 Figura 3. La lettera di “dis-consenso informato” in accompagnamento al questionario 2019



A fine novembre 2019, 315 di queste lettere con questionario e volantino informativo sulla vaccinazione allegati sono state consegnate agli operatori delle 8 RSA toscane partecipanti all’iniziativa...

L’intervento ha funzionato?
L’intervento realizzato con le 8 RSA toscane non era finalizzato nello specifico a testare l’efficacia di una lettera costruita secondo alcune indicazioni tratte dalle scienze comportamentali. L’iniziativa faceva piuttosto leva sulla considerazione che ogni intervento comunicativo può trarre un beneficio immediato anche minimo dalle indicazioni dei cosidetti Behavioural insights – le scienze comportamentali appunto – che possono essere realizzati con un impegno esiguo di risorse supplementari. Nel nostro caso, l’intervento è stato a costo zero, anche perché ha potuto beneficiare di uno “spunto” particolarmente autorevole, in quanto proposto all’interno di un documento dell’OMS.

È chiaro che se ci fossimo mossi con il proposito di testarne l’efficacia, come abbiamo peraltro fatto in altre occasioni^[4], la programmazione dell’intervento avrebbe dovuto avvenire con una strategia progettuale e un’accuratezza metodologica che ne consentisse un’analisi dell’impatto quanto più oggettiva ed evidence based possibile. Ma non era il contesto, né l’obiettivo principale (sulla ricostruzione dell’architettura delle scelte vaccinali degli operatori sulla base delle risposte al questionario scriveremo in seguito). In questo specifico frangente si era presentata un’opportunità, ed abbiamo cercato di coglierla coi mezzi e i riferimenti disponibili. Un riferimento in particolare: il questionario 2018.

Se un qualche tipo di valutazione, pur parziale, è comunque possibile, è grazie alla possibilità di confrontare due dati in due rilevazioni diverse, effettuate ad un anno di distanza per le stesse RSA: la percentuale dei questionari compilati sul totale dei consegnati e la dichiarazione dell’intenzione di vaccinarsi.

Ebbene, secondo l’analisi preliminare dei dati:

• se nel 2018 i questionari compilati sono stati il 51%
  nel 2019 sono stati il 67%
• se nel 2018 si è dichiarato propenso alla vaccinazione un terzo degli operatori (33,5%), nel 2019 è risultato favorevole poco più della metà (51,9%).

Quindi la risposta alla domanda “ha funzionato?” è, banalmente:

“Non lo sappiamo, non abbiamo avuto modo di concepire l’intervento come un trial, né di poterci avvalere dei dati che potessero simulare una situazione contro fattuale, né disponevamo delle informazioni che ci indicassero l’andamento anche solo di alcune tra quelle variabili che possano aver inciso in modo confondente sull’incremento di quelle due percentuali.

Abbiamo avuto l’occasione di un intervento nudge a costo zero e ci abbiamo provato.

Le evidenze dell’efficacia dell’intervento non sono solide, ma, in ogni caso, il sospetto che una spintina gentile ci sia stata comunque ce l’abbiamo.”

                                       Claudia Szasz, rielaborazione grafica da Sofia Bonati, “Eudoxia”, 2016.



NOTA: Questo approfondimento si avvale delle elaborazioni prodotte dal gruppo di ricerca, formato da Giacomo Galletti, Francesca Collini, Francesca Ierardi, Claudia Gatteschi e Laura Peracca per ARS, nonché da Guglielmo Bonaccorsi e Chiara Lorini del Dipartimento di Scienze della salute dell'Università di Firenze.

Una descrizione molto più dettagliata, contestualizzata e argomentata dell’intervento è descritta in:
L. Peracca, La spinta gentile: l'uso del nudge come strumento per incrementare la vaccinazione antinfluenzale degli operatori sanitari. Tesi del Corso di Laurea Magistrale in Psicologia Clinica e della Salute e Neuropsicologia. Università di Firenze, 2020.