15/4/2020
Una delle conseguenze più pesanti della diffusione della COVID-19 è la crisi sanitaria che sta aggredendo i Sistemi sanitari nazionali di tutto il mondo. Sono i professionisti di questo settore, con i loro diversi ruoli e mansioni, i primi ad essere chiamati ad affrontare un’emergenza di enorme portata, che incide non solo sui carichi di lavoro e sulla stanchezza fisica, ma anche sulla loro salute psicologica.
In questi giorni l’attenzione di tutti, politici, scienziati, media, cittadini, è gravemente richiamata su un tema noto alle scienze umane, quello della tutela del benessere psicofisico delle professioni della cura. Mai come oggi appare chiara l’importanza di pianificare e mettere in atto politiche e strategie di prevenzione della salute mentale di coloro ai quali è affidata l’erogazione dell’assistenza.

La rapidità con cui l’emergenza sanitaria si è diffusa, l’impatto generato sulla salute di tutti i cittadini, la scarsità di risorse professionali, di presidi che garantiscano la sicurezza del personale e di adeguati ed attrezzati luoghi di cura con cui i sanitari si sono trovati a far fronte all’epidemia, il tutto aggravato dal loro perdurare nel tempo, hanno posto i professionisti della cura nella condizione di vivere in maniera straordinaria e repentina tutti quei disagi organizzativi, fisici e psicologici – da cui sono afflitti in condizioni ordinarie, ma in maniera più diluita nel tempo. Infatti, anche al di fuori di questa grave epidemia, chi lavora in ambiente medico ha quotidianamente a che fare con la gestione di emergenze ed urgenze, con turni stressanti, reperibilità, carenza di personale, oltre ad un confronto continuo con situazioni di estrema sofferenza. Per questi motivi il lavoro sanitario è considerato fra quelli che con più facilità possono portare allo sviluppo della sindrome da burnout, caratterizzata da esaurimento emotivo, depersonalizzazione e derealizzazione personale (1; 2; 3; 4).
È su questo terreno che si innestano con la loro gravità i disagi tipici delle situazioni catastrofiche, a cui viene assimilata la COVID-19 .

Vittorio Lingiardi, medico psichiatra, psicoanalista e ordinario di Psicologia dinamica alla Sapienza di Roma, fa riferimento alla condizione traumatica del soccorritore (secondary traumatic stress – disorder - o compassion stress/fatigue) per definire, oltre il normale stress psicofisico, ciò che stanno vivendo i sanitari durante questa emergenza; si tratta di una particolare forma di disagio tipica della relazione di aiuto “soccorritore-vittima”, quando viene richiesto che le cure siano indirizzate per primo alle vittime primarie e successivamente a quelle secondarie, i soccorritori. Questo tipo di trauma è stato studiato dalla medicina soprattutto nei periodi di guerra o durante catastrofi, come terremoti, incidenti aerei, grandi incendi. Si tratta di situazioni che richiedono uno specifico addestramento ad agire in circostanze molto critiche, caratterizzate da scarsità di risorse umane e materiali, capacità di adattamento rapido a ciò che la situazione richiede, prontezza nel fare scelte dolorose.
È questo, nell’immediato, il terreno su cui, continua Lingiardi, cresce il burnout e mette radici il futuro disturbo da stress post-traumatico (5).

Dell'alto rischio di burnout per gli operatori sanitari che in questo momento si confrontano con l'epidemia parla anche Claudio Mencacci, direttore del Dipartimento di salute mentale del Fatebenefratelli-Sacco di Milano (6):
"Il rischio supera il 50% delle probabilità, tutto dipenderà da quanto a lungo durerà l'emergenza. Ogni mattina quando un medico, un infermiere mette piede in ospedale parte un turbinio incredibile, dal momento in cui si vestono, mettono le protezioni, non possono più bere, mangiare, andare in bagno, fumare una sigaretta. E fanno turni massacranti. Sono condizioni di grandissimo sacrificio. Ma allo stesso tempo sanno che bisogna mantenere lucidità di analisi, di giudizio, di intervento. Rischiano di perdersi.”

Un’epidemia però, ricordano altri professionisti del settore (7), è un evento che presenta delle peculiarità ulteriori rispetto all’evento catastrofico, a cui si fa riferimento per comprendere i disagi dei professionisti; l’epidemia, nello specifico, chiama in causa dimensioni ulteriori rispetto a quelle appena esposte.
Nella rapid review pubblicata nei giorni scorsi sul Lancet (8) si evince come la quarantena sia pesantemente influenzata da atteggiamenti stigmatizzanti, in particolare nei confronti dei professionisti della cura, che sono quotidianamente a contatto con il rischio del contagio.

Nella rubrica “Lettere al direttore” pubblicata su “Quotidiano Sanità.it” il 19 marzo 2020 sono proprio la quarantena, l’isolamento auto-inflitto e lo stigma ad essi associato ad essere letti come predittori per il possibile sviluppo di un disturbo post-traumatico da stress. Si legge (9):
“La paura e la preoccupazione di contagio per sé e per i propri familiari possono condurre l’operatore sanitario a un vero e proprio auto-isolamento. Il carico di lavoro aumentato riduce anche il confronto con i colleghi e il rapporto con i pazienti cambia radicalmente […] Stigma e discriminazione tendono poi a persistere anche per molto tempo dopo la quarantena e il contenimento dell'epidemia. Lo stigma e il rifiuto sociale legati a fantasmi di possibile infezione verso gli operatori della salute da parte della popolazione vengono generalmente alimentati anche dagli abituali conoscenti, dalle persone dello stesso quartiere d’appartenenza. […] Frequenti i sintomi di disagio emotivo, intenso distress psicologico, ansia, depressione, paura e nervosismo, irritabilità, insonnia persistente e sintomi riferibili a disturbo post-traumatico da stress, insieme a penosi sentimenti di colpa e tristezza”.

Fanno eco a queste considerazioni quelle fatte da Tonino Cantelmi, presidente dell'Istituto di terapia cognitivo-interpersonale (ITCI) di Roma e coautore, con Emiliano Lambiase, dello studio “Covid-19: impatto sulla salute mentale e supporto psicosociale” (10):
"Ricordiamo che molti operatori sociosanitari sperimentano un isolamento ulteriore, nel senso che non vivono con le loro famiglie e sono costretti a stare per conto loro. Alcuni di questi hanno creato dei gruppi e vivono nello stesso edificio. Nel Lazio ci sono delle strutture per disabili, ad esempio, ed alcuni operatori si sono autoconfinati lì. In qualche modo chi sta pagando un prezzo molto alto in termini di stigma sono gli operatori sociosanitari, che se da un lato vengono esaltati, ammirati, quasi vissuti come degli eroi, dall'altro rischiano di essere gli untori e come tali possono essere vissuti dai familiari o dalle persone conviventi. Non solo stanno svolgendo un lavoro enorme, ma devono gestire un trauma incredibile, perché vedono morire persone. In aggiunta a questo, sono costretti a un isolamento affettivo e stanno in quarantena dentro la loro stessa casa"

Queste considerazioni a carattere narrativo trovano fondamento nei risultati di uno studio cinese effettuato durante l’epidemia della COVID-19 esplosa a gennaio 2020; l’indagine ha coinvolto 1.257 operatori sanitari che hanno assistito pazienti in reparti COVID-19 e in reparti posti in seconda e terza linea, riportando percentuali importanti di depressione (50%), ansia (44,6%), insonnia (34%) e distress (71,5%), con particolare severità soprattutto per infermieri, donne, operatori di prima linea, lavoratori della città epicentro (11).

Evidenze analoghe sono emerse durante l’epidemia della SARS-1 del 2003, gli operatori sanitari temevano particolarmente il contagio e l’infezione della famiglia, degli amici e dei colleghi; avvertivano incertezza e stigmatizzazione; riferivano riluttanza al lavoro o contemplavano le dimissioni; riferivano di sperimentare alti livelli di stress, ansia e depressione. In conseguenza di questa epidemia è stato osservato anche a distanza di tempo un’aumentata incidenza di disturbi post-traumatici da stress negli operatori più esposti al rischio di contagio (12).

È quindi legittimo immaginare come il peso della crisi generata da COVID-19 possa avere un impatto negativo anche nel lungo periodo sul benessere psicofisico dei sanitari.

Molte sono le organizzazioni e le agenzie che in questo particolare frangente stanno guardando con rinnovato interesse alla tutela della salute mentale e forniscono indicazioni per contenere l’impatto emotivo sugli operatori sanitari coinvolti in prima linea nell’epidemia di COVID-19; fra queste l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) (13), che ha predisposto delle specifiche raccomandazioni per gli operatori sanitari, incentrate soprattutto sul fornire indicazioni per un corretto utilizzo delle protezioni, per una sicura gestione clinica dei pazienti e per informare i lavoratori rispetto alla riorganizzazione delle attività ospedaliere.
Indicazioni per i sanitari arrivano anche dagli americani Centers for Disease Control and Prevention (14) e da Epicentro (15), il sito dell’Istituto superiore di sanità con le informazioni più aggiornate sul virus, che ha pubblicato indicazioni pratiche, tratte dall’analisi della letteratura e rivolte alle Aziende sanitarie e ai Dirigenti delle strutture per la gestione dello stress tra gli operatori.
Riflessioni, linee guida e analisi dedicate alla condizione psicologica del personale sanitario durante la pandemia sono comparse anche su riviste scientifiche.
Riportiamo qua il riferimento alla rivista BMJ, dove Neil Greenberg e colleghi (16) indicano le misure che i gestori sanitari devono mettere in atto per proteggere la salute mentale del personale sanitario che deve prendere decisioni moralmente difficili.

È interessante in questo contesto l’approccio espresso in un articolo pubblicato su Jama (17) che sottolinea la necessità di partire dagli operatori per comprendere ciò di cui si preoccupano e definire interventi mirati. 69 medici e infermieri sono stati coinvolti durante la prima settimana di COVID-19 in gruppi di ascolto da cui scaturiscono richieste specifiche degli operatori sanitari alla loro organizzazione. L’articolo sottolinea come riconoscere le fonti di ansia consente ai leader e alle organizzazioni sanitarie di sviluppare approcci mirati per affrontare queste preoccupazioni e fornire supporto specifico soprattutto nei momenti in cui è necessaria la loro capacità di mantenere la calma e rassicurare i cittadini
.
Agli organismi e riviste, il cui elenco non è esaustivo dell’esistente, si affiancano le molte iniziative più marcatamente operative a supporto dei sanitari coinvolti in prima linea, attuate dalle Aziende sanitarie, tra cui servizi di supporto psicologico telefonico (o via Skype) o veri e propri ambulatori specialistici di salute mentale dedicati al sostegno dei professionisti sanitari coinvolti nell’emergenza e numeri attivi che in ogni regione sono messi a disposizione dall’Ordine degli psicologi o da Organizzazioni di volontariato.

In conclusione, le riflessioni che possono essere fatte a partire da questa lettura, unitamente con i lunghi tempi della crisi segnalati dall’OMS, inducono a pensare che le conseguenze dell’emergenza sanitaria sul benessere dei professionisti della salute saranno non sottovalutabili. Tale prospettiva rende urgente una politica di tutela nei confronti dei sanitari. Come gli esperti fanno notare, il rischio di non considerare prioritari interventi di prevenzione psicologica sistematizzati e di lunga durata sul benessere della classe sanitaria è quello di cronicizzare una condizione già complessa che la COVID-19 facilmente peggiorerà (7).




Riferimenti bibliografici e sitografici:

1. Grassi L, Magnani K. Psychiatric Morbidity and Burnout in the Medical Profession: An Italian Study of General Practitioners and Hospital Physicians. Psychother Psychosom 2000;69:329–334
2. Mache S, Vitzthum K, Klapp BF, et al. Stress, health and satisfaction of Australian and German doctors--a comparative study. World Hosp Health Serv 2012;48:21–7
3. Gómez-Urquiza JL,et al Prevalence of Burnout Syndrome in Emergency Nurses: A Meta-Analysis. Crit Care Nurse. 2017;37:e1–9
4. Øyane NMF et al. Associations between night work and anxiety, depression, insomnia, sleepiness and fatigue in a sample of Norwegian nurses. Tranah G, editor. PLoS One 2013;8:e70228.
5. https://www.iltascabile.com/scienze/salute-mentale-medici-coronavirus\
6. https://www.dottnet.it/articolo/30436/burnout-i-medici-chiedono-aiuto-le-loro-storie/
7. http://www.psychiatryonline.it/node/8578
8. Brooks S et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020; 395: 912–20
9. http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=82787
10. https://www.repubblica.it/salute/medicina-e-ricerca/2020/04/07/news/coronavirus_i_guariti_saranno_la_nuova_casta-253373227/
11. Lai J et al. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019 JAMA Network Open.2020;3(3):e203976.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.3976
12. Lee AM, Wong JG, McAlonan GM, et al. Stress and psychological distress among SARS survivors 1 year after the outbreak. Can J Psychiatry. 2007;52(4):233-240. doi:10.1177/
13. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/health-workers
14. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/index.html
15. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-gestione-stress-operatori
16. Greenberg N et al Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic Neil Greenberg and colleagues set out measures that healthcare managers need to put in place to protect the mental health of healthcare staff having to make morally challenging decisions. BMJ 2020;368:m1211 doi: 10.1136/bmj.m1211
17. Shanafelt T et al. Understanding and Addressing Sources of Anxiety Among Health Care Professionals During the COVID-19 Pandemic. JAMA Published online April 7, 2020