8/8/2023
Recentemente l'ISTAT ha pubblicato i dati sulle diseguaglianze nella mortalità nel nostro Paese, con un dettaglio per regione, genere, età e causa di morte. Per misurare le disparità nel rischio di morte è stato utilizzato il titolo di studio della popolazione, proxy della condizione socio-economica, del livello culturale di base e della posizione economica ricoperta dalla persona nella società.

L’evidenza scientifica sul ruolo che queste componenti assumono nel definire lo stato di salute di ogni individuo è molto ampia (Marmot et al., 2014) ¹  tanto da assumere il nome di determinanti sociali di salute – SDH, ovvero fattori non medici, come il livello d’istruzione o il reddito, che influenzano gli esiti di salute (WHO, 2023) ². La teoria che sta alla base di questo paradigma parte dal presupposto che la salute di una popolazione risenta di fattori globali che agiscono al di fuori del Paese di appartenenza (assetti economici, relazioni internazionali, quadri politici, etc.) influenzandone la vulnerabilità o la resilienza. Le risorse ambientali, culturali ed economiche a cui gruppi diversi di popolazione possono attingere determinano non soltanto le loro scelte in termini abitativi, di accesso alle cure e di stili di vita (fumo, alimentazione, alcol, etc.), ma stabilizzeranno modalità comportamentali attraverso una trasmissione transgenerazionale in grado di determinare il futuro delle nuove generazioni. In altre parole, fin dalla nascita, il livello socio-culturale di appartenenza, influenzerà le abitudini alimentari, le risorse culturali e sociali a cui avremo accesso, “tracciando” stili comportamentali che potranno avere conseguenze sul nostro stato di salute ³.

I dati pubblicati si riferiscono ai decessi osservati nel 2019 (ultimo anno disponibile al momento con questo dettaglio).

Nel 2019 la distribuzione per titolo di studio della popolazione residente in Italia con almeno 30 anni d’età contava il 15% di laureati, il 36% di diplomati alla scuola media superiore, il 29% di diplomati alla scuola media inferiore e il 20% di persone senza titolo di studio o, al più, la licenza elementare (figura 1). La soglia dei 30 anni è considerata per evitare che una persona si trovi ancora all’interno del proprio percorso di studi e incide comunque in maniera trascurabile sull’indicatore di mortalità, considerando che i decessi al di sotto di quella soglia sono molto rari. La Toscana ha una distribuzione pressoché sovrapponibile a quella italiana ed è evidente l’associazione tra età e titolo di studio raggiunto, che risente delle politiche sull’obbligo scolastico che si sono succedute nei decenni nel nostro paese e del progressivo allungamento del percorso di studi.

Figura 1. Popolazione d’età 30+ anni per titolo di studio e classe d’età – Valori ogni 100 abitanti – Toscana e Italia, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Considerato che l’età è fortemente associata anche al rischio di morte, che aumenta progressivamente all’aumentare degli anni, la distribuzione dei decessi per titolo di studio risente ovviamente della scarsa scolarità nella popolazione più anziana, che è quella che contribuisce di più al numero di decessi totali (figura 2). Per questo motivo, le persone con un basso livello di istruzione (elementari o nessuno), pur rappresentando circa 1 italiano su 5, contribuiscono a circa 3 decessi su 5. Nel 2019, in Toscana, tra i residenti over 30 sono avvenuti poco più di 43.100 decessi, il 62% dei quali aveva al massimo la licenza elementare (circa 26.800).

Figura 2. Decessi tra i residenti d’età 30+ anni per titolo di studio e classe d’età – Valori ogni 100 decessi – Toscana e Italia, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Per correggere il confronto della mortalità tra i vari livelli di istruzione dall’effetto dell’età, ed ottenere quindi una stima valida del contributo esclusivo del titolo di studio sul rischio di morte, tutti i tassi di mortalità ISTAT sono stati standardizzati per età. Ricordiamo che tutti i tassi presentati in seguito si riferiscono alla popolazione over 30.

Nel 2019 in Italia sono avvenuti 122 decessi ogni 10mila abitanti, 117 per 10mila in Toscana (figura 3). Osservando il grafico emerge chiaramente un trend decrescente della mortalità all’aumentare del livello di istruzione raggiunto, sia in Italia, dove si passa da 135 decessi ogni 10mila persone con al più la licenza elementare a 104 tra i laureati, sia in Toscana, dove si va da 127 a 100 decessi per 10mila abitanti dal livello di istruzione più basso a quello più alto.

Figura 3. Mortalità tra i residenti d’età 30+ anni per titolo di studio – Tassi di mortalità standardizzati per età per 10mila abitanti – Toscana e Italia, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Confrontando i tassi di mortalità dei singoli livelli con quello della popolazione che ha conseguito una laurea universitaria o più (preso come riferimento perché rappresenta il livello con la mortalità più bassa), il rischio di decesso, rispetto ai laureati, aumenta del 9% tra gli italiani con un diploma di scuola media inferiore (+7% in Toscana), del 20% tra chi ha un diploma di scuola media superiore (+19% in Toscana) e del 27% tra chi ha conseguito al più la licenza di scuola elementare (+29% in Toscana). Considerando che i confronti sono corretti per l’effetto dell’età, è evidente l’associazione tra titolo di studio e rischio di morte.

Osservando i tassi di mortalità per genere si conferma una differenza nella mortalità generale, con gli uomini che com’è noto hanno livelli di mortalità più alti rispetto alle donne (152 decessi ogni 10mila uomini vs 101 ogni 10mila donne in Italia nel 2019, rispettivamente 145 e 97 per 10mila in Toscana), ma emergono anche differenze nei due trend per livello di istruzione (figura 4).

Figura 4. Mortalità tra i residenti d’età 30+ anni per titolo di studio e genere – Tassi di mortalità standardizzati per età per 10mila abitanti – Toscana e Italia, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Riproponendo il confronto fatto in precedenza tra i tassi di mortalità dei livelli di istruzione più bassi con quello dei laureati notiamo come gli eccessi di mortalità tra gli uomini, rispetto al livello di riferimento, siano mediamente più alti di quelli osservati tra le donne (figura 5). Il gap di salute le persone con al più la licenza elementare e i laureati è maggiore tra gli uomini. Un uomo che al massimo ha ottenuto licenza elementare ha il 45% di rischio di morte in più rispetto ad un laureato in Italia (+38% in Toscana), mentre una donna ha il 33% di rischio in più, sia in Italia che in Toscana. Le differenze sono abbastanza marcate anche se confrontiamo le persone con un diploma di scuola media inferiore o superiore con i laureati. Ciò che emerge soprattutto è, anche nei singoli generi, un chiaro trend di senso univoco, che vede aumentare gradualmente il rischio di morte mano a mano che diminuisce il livello di istruzione conseguito.

Figura 5. Mortalità tra i residenti d’età 30+ anni per titolo di studio e genere – Aumento (%) del rischio di morte rispetto al livello di istruzione laurea o più – Toscana e Italia, anno 2019 – Fonte: ISTAT

L’effetto del titolo di studio sul rischio di morte, però, diventa via via più lieve mano a mano che aumenta l’età (figura 6). Sia in Italia che in Toscana, le differenze in termini di mortalità tra i diversi livelli di istruzione si fanno più sottili tra i grandi anziani, persone con 85 anni o più. Questo si verifica plausibilmente perché il rischio di morte tra le persone sopravvissute fino a quell’età è alto e dipende ormai esclusivamente da fattori biologici che difficilmente possono essere modificati dal proprio livello di istruzione, che invece incide in maniera molto evidente, come mostrato in figura 6, sulla probabilità di arrivare ad età così longeve, considerato, ad esempio, che una persona con meno di 70 anni con la sola licenza elementare ha un rischio di morte doppio o quasi (+104% in Italia e +90% in Toscana) rispetto ad un laureato suo coetaneo. È evidente che in questa fascia d’età, costituita da persone nate dal 1950 al 1989, cresciute in un periodo in cui l’età della scuola dell’obbligo si è andata via via innalzando e la scuola è diventata sempre più accessibile e frequentata, i livelli di istruzione bassi sono associati ad una condizione socio-economica più difficile e ad un livello culturale familiare più basso. Si tratta di persone che, in un contesto sociale che ha visto progressivamente aumentare il livello di istruzione generale, non sono riuscite a raggiungere un titolo di studio elevato e che quindi, plausibilmente, hanno sofferto e visto aumentare maggiormente il gap di opportunità lavorative tra loro e la popolazione generale. 

Figura 6. Mortalità tra i residenti d’età 30+ anni per titolo di studio e classe d’età – Aumento (%) del rischio di morte rispetto al livello di istruzione laurea o più – Toscana e Italia, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Analizzando le singole cause di morte notiamo come i divari di salute più elevati, in termini di differenza tra il tasso di mortalità dei meno istruiti e quello dei più istruiti, tendono a presentarsi per quelle patologie maggiormente associate a stili di vita non corretti (abitudine al fumo, elevato consumo di sostanze alcoliche, abitudini alimentari meno sane, scarsa attività fisica). Come noto, infatti, abitudini di vita meno salutari sono più frequenti nelle fasce di popolazione meno istruite e con meno risorse economiche ^4,5.  Oltre a quello delle abitudini individuali, inoltre, tra le persone con livelli d’istruzione più bassi può sommarsi l’effetto dell’esposizione di tipo lavorativo o ambientale, accumulata nel corso della propria vita, ad agenti nocivi per la salute. Troviamo quindi a guidare questa ipotetica graduatoria delle cause di morte per entità del differenziale tra i meno istruiti e i più istruiti i disturbi metabolici, il tumore dello stomaco, cirrosi ed epatite cronica, le malattie endocrine come il diabete (tabella 1 e figura 7). Le uniche due cause, tra quelle considerate, che non seguono un chiaro trend dal livello di studio inferiore a quello superiore, sono il tumore al seno e il tumore del colon-retto. Considerato che il ruolo dei determinanti socio-ecnomici è noto per le patologie oncologiche, è plausibile che, per queste due patologie in particolare, i programmi di screening oncologico proattivo (con l’Ausl che invita la persona a sostenere il test di screening) riescano in parte a riequilibrare lo svantaggio di salute della popolazione meno istruita e con maggiori difficoltà socio-economiche, contribuendo a mantenere i loro tassi di mortalità su livelli più simili a quelli della popolazione con meno svantaggi.

Tabella 1. Mortalità tra i residenti d’età 30+ anni per titolo di studio e causa – Tassi di mortalità standardizzati per età per 10mila abitanti d’età 30+ anni – Toscana, anno 2019 – Fonte: ISTAT

Figura 7. Mortalità tra i residenti d’età 30+ anni per titolo di studio e causa – Aumento (%) del rischio di morte tra le persone con al più la licenza elementare rispetto al livello di istruzione laurea o più – Toscana, anno 2019 – Fonte: ISTAT

In conclusione, i dati pubblicati dall'ISTAT (che ricordiamo possono essere consultati e scaricati) confermano, in Italia come in Toscana, l’associazione tra le condizioni socio-economiche e la salute delle persone. Come detto in apertura, l’indicatore sintetico del livello di istruzione utilizzato in questa analisi serve in realtà ad approssimare un insieme di determinanti sociali, culturali ed economici che contribuiscono a spiegare le differenze osservate, dovute a differenti abitudini, stili di vita, modalità di accesso con il sistema sanitario, opportunità lavorative e abitative.

I dati pubblicati nei prossimi anni saranno fondamentali per valutare l’andamento della forbice di salute tra meno e più istruiti già a partire dal 2020, primo anno di pandemia da Covid-19. Sarà infatti possibile misurare se e quanto quest’ultima abbia esacerbato le differenze di salute pre-esistenti nella popolazione: direttamente, con il contagio che potrebbe essere stato più frequente e letale nella popolazione più fragile (al pari di altre malattie), e indirettamente, con gli interventi messi in atto per cercare di limitare la diffusione del virus (lockdown, limitazioni di accesso o chiusura totale di servizi e ambulatori nelle fasi più acute) che potrebbero aver penalizzato maggiormente la fascia di popolazione più in difficoltà e bisognosa di cure e assistenza.

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Note bibliografiche

1. Marmot, Michael & UCL Institute of Health Equity. (‎2014)‎. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report, Updated reprint 2014. World Health Organization. Regional Office for Europe. 
2. Social determinants of health. WHO, 2023 
3. Kröger H, Pakpahan E, Hoffmann R. What causes health inequality? A systematic review on the relative importance of social causation and health selection [Erratum in  in Eur J Public Health. 2018 Apr 1;28(2):382. doi: 10.1093/eurpub/ckw014. PMID: 27056893] [Erratum in Eur J Public Health. 2018 Apr 1;28(2):382. doi: 10.1093/eurpub/ckx238. PMID: 29351601]
4. Candio P, Mujica FP, Frew E. Socio-economic accounting of inequalities in excess weight: a population-based analysis. BMC Public Health. 2023 Apr 20;23(1):721. doi: 10.1186/s12889-023-15592-0. PMID: 37081498; PMCID: PMC10116779.
5. Teng A, Blakely T, Atkinson J, Kalėdienė R, Leinsalu M, Martikainen PT, Rychtaříková J, Mackenbach JP. Changing social inequalities in smoking, obesity and cause-specific mortality: Cross-national comparisons using compass typology. PLoS One. 2020 Jul 10;15(7):e0232971. doi: 10.1371/journal.pone.0232971. PMID: 32649731; PMCID: PMC7351173.

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A cura di: 

• Francesco Profili, Caterina Silvestri - Agenzia regionale di sanità della Toscana