Dal 2006 al 2015 sono 52 le Case della salute (CDS) aperte in Toscana, mentre altre stanno aprendo nel corso del 2016. La CDS nasce con l’obiettivo di accogliere in un’unica struttura medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, infermieri, specialisti, personale sociale e amministrativo. Mettendo i professionisti a stretto contatto, si vuole garantire la presa in carico globale della persona, la continuità assistenziale ospedale-territorio e l'integrazione tra assistenza sanitaria e sociale. All’interno troviamo ambulatori specialistici, infermieristici e diagnostica di primo livello, oltre agli sportelli dei servizi sociosanitari territoriali.

Il monitoraggio dell'attività
L’ARS ha messo a punto una reportistica di monitoraggio annuale dell’attività delle CDS, basata su un set di indicatori che misurano l’adesione ai percorsi clinici terapeutici, gli esiti di salute e la spesa per prestazioni specialistiche tra gli assistiti di medici di medicina generale (MMG) che hanno sede di ambulatorio in una CDS. L’analisi per il 2015 ha riguardato le 37 strutture già attive al 1 gennaio. Ogni indicatore è stato calcolato per singola CDS, considerando gli assistiti da MMG afferenti a quella struttura come un’unica popolazione. Come riferimento utile ad un confronto è stato inoltre calcolato un valore medio tra i toscani seguiti da MMG non afferenti ad alcuna CDS. I confronti sono aggiustati per genere ed età dei pazienti e per eventuale adesione dell’MMG al progetto toscano della Sanità d’iniziativa, modello di presa in carico della cronicità sul territorio. Per ogni indicatore si raffigura la distribuzione dei valori delle CDS tramite box plot e si mette a confronto la media delle CDS con la media di riferimento “non CDS”.

La qualità delle cure (diabete e scompenso cardiaco)
La gestione del diabete e scompenso cardiaco tra gli assistiti in CDS è più aderente alle linee guida cliniche rispetto al resto dei toscani. Tra i diabetici sono più frequenti gli esami di routine da ripetere annualmente. Le CDS hanno mediamente performance più alte e circa il 70-75% delle strutture ha valori superiori della media degli assistiti “non CDS” (figura 1). Nelle CDS, il 68% dei diabetici monitora annualmente l’emoglobina glicata (+5% rispetto al riferimento), il 39% la microalbuminuria (+10%), il 60% il profilo lipidico (+5%), il 47% fa almeno una visita oculistica (+4%). Considerazioni analoghe, se pure di minore impatto, possono essere fatte per i pazienti con scompenso cardiaco in terapia farmacologica. Le CDS, in media, hanno valori più alti dei pazienti “non CDS” e più del 50% delle strutture supera il valore medio di riferimento. Nelle CDS il 46% degli scompensati è in terapia con ACEinibitori (+2%), il 41% con betabloccanti (+4%) o creatinina, sodio e potassio (+2%).


Figura 1. Esami di monitoraggio e terapie farmacologiche tra gli assistiti con diabete o scompenso cardiaco. Distribuzione (box plot) e media dei valori delle CDS, media non assistiti in CDS. Anno 2015.

 
Gli esiti di salute (ospedalizzazione e accessi al Pronto soccorso)
Non si rileva un valore aggiunto delle CDS per la prevenzione dei ricoveri ospedalieri (in area medica con l’esclusione dei day-hospital e della lungodegenza) o gli accessi in Pronto soccorso, in orario di continuità assistenziale (notti e weekend) e non.
Ogni 1.000 assistiti in CDS in un anno sono effettuati circa 50 ricoveri e 214 accessi al Pronto soccorso, di cui 94 in orario di continuità assistenziale. Mediamente, questi valori sono analoghi a quelli osservati tra i pazienti “non CDS”, ma in alcune strutture si registrano valori molto alti per gli accessi al Pronto soccorso, che superano i 300 casi ogni 1.000.

I costi sostenuti per la specialistica
Anche per i costi dovuti all’attività specialistica, calcolati come totale della valorizzazione tariffaria delle prestazioni, non si rileva un impatto delle CDS. Mediamente per un assistito in CDS si spendono 34€ in visite specialistiche, 63€ in diagnostica di laboratorio, 77€ in diagnostica per immagini e strumentale, valori analoghi a quelli di riferimento.

Conclusioni
Questi dati preliminari mostrano che gli assistiti di MMG che hanno un ambulatorio in una CDS sono gestiti in modo più aderente alle linee-guida quando affetti da due comuni condizioni croniche (diabete o scom¬penso), senza un evidente aumento dei costi sostenuti in prestazioni specialistiche. Tale situazione farebbe propendere per un’attività clinica mediamente più appropriata che però, attualmente, non ha portato al contenimento degli accessi al Pronto soccorso o dell’ospedalizzazione. È interessante osservare che in altri studi sull’impatto della Sanità d’iniziativa, a fronte di vantaggi nella qualità delle cure erogate, non è stato osservato alcun contenimento dell’ospedalizzazione, per la quale, anzi, si è notato un aumento dei ricoveri programmati. L’ipotesi è che questo fenomeno sia dovuto ad un possibile biso¬gno sommerso di cure ospedaliere che, grazie ad una gestione integrata del paziente e all’aumento degli esami di monitoraggio, emerge più frequentemente all’interno di queste progettualità.