Una buona salute per tutti è fonte di benessere e di crescita inclusiva. Le persone in buon stato di salute possono investire adeguatamente nel proprio capitale umano, conseguire migliori risultati d’istruzione, avere accesso a lavori migliori e meglio retribuiti e contribuire al progresso delle società in cui vivono. Un sistema sanitario che funziona non produce solo salute ma, richiedendo risorse professionali elevate e tecnologie avanzate, contribuisce alla crescita economica e civile del paese ed alla sua coesione sociale.

Ogni giorno in Toscana nascono 75 bambini, muoiono 116 persone, circa 4.100 cittadini si presentano ad un Pronto soccorso, 1.600 si ricoverano in ospedale e 690 sono sottoposti ad un intervento chirurgico, 2-3 malati ricevono un trapianto di organo. Durante un giorno feriale 107.000 persone vanno dal proprio medico di famiglia, 20.100 da un medico specialista, 18.300 fanno analisi di laboratorio, 8.300 un esame diagnostico per immagini e 4.900 un esame strumentale. Questa è la misura dell’impegno di quei circa 50.700 professionisti che operano nelle strutture del sistema sanitario regionale e di coloro che lo gestiscono, lo amministrano e ne decidono le politiche.

I dati che l'ARS, ancora una volta, ha raccolto parlano di una regione che è in vetta nel mondo occidentale per i determinanti dello stato di salute, i cui cittadini hanno in larga maggioranza stili di vita salutogenici, il cui sistema sanitario mantiene in pieno la promessa e l’impegno espressi dai livelli essenziali di assistenza e ottiene esiti clinici che sono tra i migliori che si possano riscontrare in Italia. Tuttavia niente è scontato né è per sempre. Dobbiamo sostenere sfide impegnative, come quelle della transizione demografica e dell’adeguatezza del finanziamento del sistema sanitario che non cresce al pari del costo delle opportunità che il progresso tecnologico ci offre e ci offrirà negli anni futuri.

Queste considerazioni rafforzano la convinzione che quando ci occupiamo di salute dobbiamo cercare le risposte non solo da chi cura le malattie, ma anche da coloro che le prevengono e le contrastano adottando politiche integrate. E’ per questa ragione che, per la prima volta, presentiamo le valutazioni dell’Agenzia sanitaria insieme a quelle dell’Osservatorio sociale regionale.

La salute è una scelta politica, è richiesta una buona governance sia “di salute”, dimensione prevalentemente clinico assistenziale, sia “per la salute”, dimensione più largamente sociosanitaria; entrambe, oggi ed in futuro, prevedono il coinvolgimento di una molteplicità di stakeholder, istituzionali e non. Tale scelta richiede istituzioni di governo continuamente chiamate a fare importanti e, talvolta, difficili scelte perché potranno avere conseguenze sull’accesso ai servizi, la qualità delle cure e le eventuali situazioni di difficoltà finanziaria per coloro che ne potrebbero avere necessità.

In questi tempi di sfide globali per la salute e i sistemi sanitari è necessario porre attenzione a come implementare le scelte politiche per la salute e per il benessere in modo che la qualità dei servizi e l’equità di opportunità e di esiti di salute dei cittadini ne escano rafforzati. La crisi economica e finanziaria ci ha fatto imparare importanti lezioni sul gap che può presentarsi tra evidenze, scelte politiche e pratiche di salute. I temi trattati ed i dati riportati nello Stato di salute dei toscani e del servizio sanitario - Relazione sanitaria regionale 2016 possono offrire un contributo a ridurne l’entità, fornendo un patrimonio d’informazioni utili a coloro che sono costantemente impegnati a farlo.

Nella Relazione sanitaria regionale 2016 ci sono quelle che riteniamo essere le informazioni salienti su stato di salute della popolazione, determinanti di salute, qualità delle cure e risorse impiegate. I dati sono riferiti agli anni 2015 e 2016 e sono accompagnati, tutte le volte che sia stato possibile, dal confronto con le realtà nazionale ed internazionale. Abbiamo aggiunto quest’anno, in un fascicolo separato, alcuni approfondimenti su temi che, per contingenza storica generale e locale, ci sono sembrati meritarlo: l’implementazione del piano di prevenzione, le vaccinazioni, l’antibiotico resistenza e l’uso degli antibiotici, le cure di fine vita, le relazioni tra geotermia e salute, le reti cliniche ed il nuovo accreditamento sanitario regionale.

Confidiamo che le letture della relazione di ARS, unitamente alla disponibilità dei dati forniti dall’Osservatorio sociale regionale, contribuiscano a facilitare una visione sistemica della realtà sociosanitaria toscana e a promuovere scelte e pratiche ulteriormente integrate.

5. Alcuni gruppi di popolazione ad alta vulnerabilità sociale e sanitaria

Malati cronici in aumento: sono circa 1 milione e 440mila i malati cronici, pari al 38,6% dei toscani (39,1% in Italia). Le patologie più frequenti sono ipertensione (574mila) e artrosi/artrite (572mila). Rispetto al 2015 sono circa 35mila in più, non necessariamente per un peggioramento delle condizioni di salute, ma in parte per l’invecchiamento della popolazione e i progressi nelle cure e nell’attesa di vita alla diagnosi. In generale il trend dal 2009 è sostanzialmente stabile. Il 41% dei malati cronici si dichiara comunque in buona salute, a fronte di una media nazionale del 42%.

{slider=continua a leggere ...}Disabilità, molti gli interventi a sostegno: secondo le più recenti stime Istat, le persone con limitazioni funzionali presenti in Toscana sono circa 203.000: oltre 33.500 di età 6-64 anni e oltre 169.000 in età over 65. Migliora sensibilmente l’inserimento scolastico: sono oggi circa 13.000 i bambini e ragazzi con disabilità inseriti all’interno del sistema educativo e scolastico regionale. Cresce il numero di iscritti al collocamento mirato (sono oggi quasi 41.500), ma restano da migliorare le possibilità di inserimento lavorativo delle persone con disabilità.
In riferimento all’accessibilità ai servizi, il quadro che emerge in Toscana è decisamente migliore rispetto al livello nazionale rispetto alle difficoltà di accesso a lavoro, l’uscire da casa, la fruibilità di edifici e trasporti, anche se resta ancora molto lavoro da fare per l’eliminazione delle barriere architettoniche.

Gli stranieri, una risorsa da tutelare: la presenza nella società: 145.000 famiglie con almeno uno straniero, 1.900 matrimoni misti nel 2015 (18% dei matrimoni totali), 5.400 nati stranieri nel 2015 (20% del totale) e circa 3.900 famiglie assegnatarie di alloggi ERP (8,6% del totale). Inserimento educativo e scolastico: circa 69.000 bambini e ragazzi nel sistema educativo e scolastico regionale, di cui 53.000 nel percorso scolastico (oltre 1 studente su 10 è straniero). Ormai il 60% degli studenti stranieri è nato in Italia (seconde generazioni) e cominciano a ridursi gli svantaggi di partenza (performance e ritardi scolastici), che restano comunque però rilevanti per le prime generazioni. Inserimento lavorativo: gli stranieri risentono in maniera decisamente maggiore rispetto agli italiani degli effetti della crisi. Il tasso di disoccupazione riferito alla popolazione straniera regionale (18,6%) è più che doppio rispetto a quello degli italiani (8,1%) e crescono gli iscritti stranieri ai Centri per l’Impiego toscani (oltre 118.000 nel 2016).
Il monitoraggio della salute dei immigrati residenti evidenzia ancora questo gruppo come quello che tende a usufruire di più del Pronto Soccorso (368 accessi x1.000 stranieri, 342 x1.000 italiani). Molti di questi accessi però non esitano in un ricovero, evidenziando un uso improprio, dovuto probabilmente anche alle difficoltà di accesso alle cure ambulatoriali. Tra le donne straniere si conferma l’eccesso di IVG, 3 volte superiore all’incidenza tra le donne italiane (18,5 vs 5,3 x1.000). Inoltre, il 41% delle straniere che ha effettuato un IVG nel 2016 ne aveva già fatta una in precedenza, contro il 20% delle italiane.

Gli anziani: la popolazione anziana toscana sta leggermente meglio della media italiana. Circa 130mila, il 12%, ha limitazioni nelle attività quotidiane (14% in Italia), il 50% ha malattie di lunga durata (54% in Italia). Il divario aumenta se si considera la polipatologia, il 24% degli anziani toscani soffre di 3+ malattie, contro il 30% degli italiani. Le patologie più frequenti sono quelle già osservate per la popolazione generale: ipertensione, artrosi/artrite. Simile alla media italiana la speranza di vita in buona salute a 65 anni: 7,8 anni per gli uomini, 5,6 per le donne.
Crescono gli anziani soli (circa 240.000), in parte a testimonianza del buon livello di salute e autonomia, in parte sintomo di un presente rischio di isolamento sociale. È ancora molto forte il protagonismo degli anziani e basilare il loro ruolo di supporto familiare: il 70% delle famiglie toscane affida i bambini ai nonni, 66.000 sono i volontari anziani censiti nelle istituzioni non profit toscane, ¼ degli anziani toscani svolge attività di partecipazione e utilità sociale (lavoro, attività sociali, aiuto/volontariato).{/slider}

6. Le risorse sanitarie e sociali

Risorse sociali del territorio: da evidenziare alcune risposte del welfare: Spesa sociale: i Comuni toscani spendono circa 486 milioni di € per interventi e servizi sociali, da cui deriva una spesa pro-capite di 131 € superiore a quella media nazionale di (114 €). Il 40% è dedicato a famiglie e minori, il 23% agli anziani, il 18% alla disabilità, l’8% per povertà e disagio adulti, il 7% per la multiutenza, il 4% per immigrati e nomadi.
L’universo non profit: si contano in Toscana quasi 24.000 organizzazioni non profit (65 ogni 10.000 residenti; media Italia: 52), che coinvolgono oltre 490.000 persone attive (13,4 ogni 100 residenti; media Italia 9,6%), di cui quasi il 90% volontari (12 ogni 100 residenti; media Italia 8%). Un capitale sociale decisamente consistente che da anche la misura dello spirito solidaristico ancora oggi presente nella nostra regione.

{slider=continua a leggere ...}Lavoratori domestici: sono 75.000 e sono per il 90% femmine e per il 78% stranieri. La crescita esponenziale degli ultimi venti anni testimonia una sempre maggiore domanda da parte delle famiglie toscane ed il ruolo rilevante che il settore riveste in termini di protezione sociale.

Per il 4° anno consecutivo primato nei LEA: dal 2012 al 2015 la Toscana ha ottenuto il miglior risultato tra le regioni italiane nella classifica che valuta il grado di offerta sanitaria garantita da ogni regione ai propri cittadini rispetto ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Nel 2015 ha ottenuto un punteggio di 212 su i 279 punti disponibili, sulla base di 31 indicatori che valutano assistenza ospedaliera, territoriale e prevenzione/sanità pubblica. Il primato è ottenuto senza tuttavia essere la regione con la spesa sanitaria più alta. Il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e PIL è inferiore alla media nazionale (6,33% vs 6,84%) e la Toscana è la 7a regione per spesa pro-capite: 1.900€ (media nazionale di 1.838€). Dal 2014 al 2015 la spesa è comunque cresciuta del 3,7%. Gli operatori del SSR sono circa 50.700, dei quali 36.000 sanitari. I medici di medicina generale 2.700 (0,8 x1.000 abitanti), i pediatri 450 (1 x1.000 ab. <14 anni). Ogni 1.000 abitanti si contano 3,3 posti letto ospedalieri, mentre ogni 1.000 anziani sono 13 i posti letto in RSA convenzionate (2,1 quelli in RSA non convenzionate).

84 toscani su 100 accedono al servizio sanitario, in aumento ticket versati per farmaci: in un anno circa l’84% dei toscani accede a prestazioni specialistiche, ospedaliere o farmaceutiche. In particolare il 73% ha avuto almeno una prestazione specialistica in ambulatorio, il 71% ha assunto almeno un farmaco su prescrizione medica, il 10% ha avuto almeno un ricovero ospedaliero. I farmaci di gran lunga più utilizzati sono quelli per il sistema cardiovascolare (antipertensivi, trattamento scompenso cardiaco). Dal 2012 al 2016 l’importo del ticket ordinario per le prestazioni ambulatoriali è diminuito, passando da 130 a 105,7 milioni di Euro. La riduzione è avvenuta nonostante l’aumento del valore delle prestazioni erogate, facendo diminuire la percentuale di ticket sulla spesa totale da 20,2% a 17,5%. Si è ridotto anche il ticket versato al Pronto Soccorso per triage bianco o azzurro, da 4,8 a 4,4 milioni di Euro. Aumenta invece la spesa per prestazioni in intramoenia, da 65,6 a 88,9 milioni di Euro, e quella per la compartecipazione sui farmaci erogati sul territorio, da 12,6 a 18,7 milioni di Euro. . Tuttavia, questa forma spesa risulta molto inferiore a quella sostenuta dai cittadini per acquistare specialità medicinali “brand” al posto delle preparazioni generiche contenenti lo stesso principio attivo: la quota di spesa privata derivante da questa scelta dei cittadini mostra un trend in aumento, passando da 44,47 M€ nel 2012 a 51,59 nel 2016. I farmaci di gran lunga più utilizzati sono quelli per il sistema cardiovascolare (antipertensivi, trattamento scompenso cardiaco).{/slider}

7. Qualità delle cure

Il miglior grado di adempimento dimostrato a livello nazionale dal sistema sanitario toscano all’erogazione dei livelli essenziali d’assistenza testimonia che l’impegno richiesto è pienamente assolto da oltre quattro anni.  Il 93% degli indicatori di esito clinico pubblicati dal Piano Nazionale Esiti (PNE) sono in media o superiori alla media nazionale. L’indice di complessità della casistica ospedaliera confrontato con l’indice di efficienza, espresso in termini di lunghezza della degenza, è forse il migliore in Italia.

{slider=continua a leggere ...}Il numero di posti letto e il tasso di ospedalizzazione sono in linea con i migliori sistemi europei. L’organizzazione dei MMG in aggregazioni funzionali territoriali (AFT) ed l’introduzione progressiva della sanità d’iniziativa stanno dimostrando che è possibile diminuire il ricorso all’ospedale per i pazienti con malattie croniche e che l’adesione a buone pratiche di cura è in grado di aumentare. L’adesione ai principali screening oncologici migliora, così come altri interventi di prevenzione individuale  e collettiva. Tuttavia niente è scontato né è per sempre e ci sono comunque aspetti del sistema delle cure che possono migliorare, ad esempio: la dispersione dell’offerta ospedaliera con ancora attività chirurgiche che non raggiungono quei livelli soglia che dovrebbero garantire ai cittadini i migliori risultati così come le pratiche della medicina generale, che mostrano ancora  margini ampi di variabilità. Così come sono auspicabili  interventi sulla equità di opportunità e di esiti, cioè verso i soggetti che hanno ridotte disponibilità individuali e mostrano lo svantaggio che ciò determina nel poter godere degli stessi benefici degli altri cittadini.{/slider}