Dal 2013 l’ARS ha un sistema di monitoraggio dell’assistenza territoriale agli anziani non autosufficienti. Sono monitorate l’assistenza domiciliare diretta (operatori sociali e sanitari che si recano a casa dell’anziano per fornire le prestazioni necessarie), l’assistenza residenziale (RSA) e l’assistenza domiciliare integrata o programmata (ADI/ADP) valutando accessibilità, continuità assistenziale ospedale-territorio, tempestività, efficacia e appropriatezza.Alle prime due l’anziano accede dopo una valutazione multidimensionale del bisogno sociosanitario che accerta la totale o parziale perdita dell’autonomia e definisce un piano di presa in carico adeguato alle risorse funzionali e sociali della persona, mentre l’ADI/ADP è attivata e gestita dai medici di medicina generale sulla base del quadro clinico del paziente.

Questi percorsi rappresentano una parte dell’universo delle prestazioni territoriali, domiciliari e residenziali, a supporto della persona. Gli altri percorsi, non considerati al momento dal sistema di monitoraggio ARS, sono l’assistenza domiciliare esclusivamente sanitaria, l’assistenza indiretta (contributo economico) e le cure palliative domiciliari.

Accessibilità
Nel 2015 gli anziani che hanno segnalato un bisogno di assistenza ai servizi sono più di 55mila (6% della popolazione al di sopra dei 65 anni), circa 3.500 in più rispetto al 2014. Gli anziani con un percorso di ADI/ADP attivato nell’anno sono stati 14.700 (16 ogni mille anziani residenti), mentre quelli presi in carico a seguito di valutazione multidimensionale, con definizione di un Piano Assistenziale Personalizzato e che hanno ricevuto nello stesso anno almeno un accesso di un operatore al domicilio o l'ammissione in RSA o Centro Diurno, sono stati 8.300 (9 ogni mille). A tali numeri, devono essere aggiunti quello degli anziani a cui sono state fornite risposte di tipo domiciliare indiretto (assegni di cura/contributi badante) e prestazioni “semplici” (sociali o sanitarie) inclusa l’assistenza domiciliare prestazionale (infermieristica). L’aumento dei presi in carico rispetto alla popolazione residente è avvenuto nell’assistenza domiciliare diretta e residenziale, mentre resta costante l’ADI/ADP (figura 1). L’aumento dei volumi di attività, pertanto, non è dovuto esclusivamente all’aumento della popolazione anziana residente, ma anche ad una maggiore copertura della domanda da parte dei servizi.

Figura 1. Anziani presi in carico ogni 1.000 anziani residenti, per regime. Anni 2014-2015. Fonte: Elaborazioni ARS su dati flusso regionale Assistenza domiciliare.
 

Continuità assistenziale ospedale-territorio
Dei 14.700 assistiti in ADI/ADP circa il 12% proviene dall’ospedale (dimesso da un reparto di area medica dopo almeno 7 giorni di degenza). Si dimezza la percentuale di anziani presi in carico in ADI/ADP a seguito di un ricovero ospedaliero che potenzialmente potrebbe beneficiare di un percorso territoriale alla dimissione: 13% nel 2014, 7% nel 2015. Va precisato che il numero di dimissioni ospedaliere potenzialmente eligibili per un percorso territoriale a seguire è cresciuto del 55% nell’ultimo anno (da 100mila a 155mila) e che questi numeri si basano su un criterio di eligibilità definito dall’ARS (dimissione da un reparto di area medica dopo almeno 7 giorni di degenza) che non tiene conto, ad esempio, dell’eventuale presenza di rete sociale che, da sola, potrebbe rispondere al bisogno.

Tempestività
Diminuiscono lievemente i tempi di attesa per l’erogazione del servizio a partire dal giorno della segnalazione del bisogno. Nel 2014 un anziano aspettava mediamente 4 mesi e mezzo per entrare in RSA, poco meno di 4 mesi nel 2015. Minore il guadagno per l’assistenza domiciliare diretta, circa 10 giorni in meno dei 3 mesi e mezzo nel 2014.

Efficacia
L’assistenza residenziale è più efficace della domiciliare nel prevenire gli accessi al Pronto soccorso per cause lievi (codici triage bianchi o azzurri). In RSA gli anziani effettuano in media un accesso all’anno, mentre tra gli assistiti al domicilio sono 1,2 a testa. Sono numeri alti, ma si tenga presente che si tratta di una popolazione anziana limitata nella propria autonomia e in condizioni di salute generale fragili. Le differenze tra assistenza domiciliare e residenziale sono quelle attese, vista la maggiore protezione che assicura il personale di una struttura residenziale.

Appropriatezza
Ci sono margini di miglioramento nell’appropriatezza del piano di presa in carico rispetto al quadro emerso in sede di valutazione multidimensionale. Circa un anziano su tre che, secondo criteri standard (grave compromissione dell’autonomia e scarsa/assente rete sociale), necessiterebbe di un inserimento in RSA vi accede effettivamente entro 3 mesi.
Migliore l’appropriatezza del piano domiciliare in funzione del bisogno dell’anziano. Gli accessi infermieristici al domicilio aumentano con l’aumentare del bisogno sanitario della persona, +50% di accessi in situazioni di compromissione dell’autonomia grave, rispetto a casi di compromissione lieve o moderata.

Le prospettive del sistema
Complessivamente il sistema si sta facendo carico dell’aumento della popolazione anziana, aumentano infatti le persone assistite al domicilio o in strutture residenziali. Tuttavia c’è una parte di bisogno che ancora non trova adeguata risposta sul territorio (ad esempio una parte delle dimissioni ospedaliere) e in generale si prevede un ulteriore aumento della domanda nei prossimi anni per l’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle cronicità e la contestuale diminuzione di reti sociali di supporto familiari o di vicinato. Il quadro è mediamente positivo, ma l’aumento della domanda paventato potrebbe compromettere alcuni equilibri, incidere sulla tempestività della risposta e l’efficacia del piano assistenziale. Puntare sull’appropriatezza può favorire la tenuta del sistema, favorendo una risposta adeguata che indirizzi le risorse laddove c’è maggior bisogno.

La discussione con gli operatori
Nel mese di novembre questi dati verranno discussi insieme agli operatori delle Zone-distretto in occasione di tre incontri, uno per ogni Azienda USL, durante i quali verranno consegnati i report aggiornati. Gli incontri saranno luogo di confronto e discussione su quanto avvenuto, ma anche occasione per modificare o integrare il sistema di monitoraggio con nuovi indicatori.