La Giornata mondiale di Lotta alla Sepsi in Toscana si svolgerà il 13 settembre a Siena presso il Centro Congressi Italo Calvino (Sala Calvino) Complesso Santa Maria della Scala

Il Centro GRC invita a partecipare alla Giornata mondiale di Lotta alla Sepsi della Regione Toscana, in programma il 13 settembre a Firenze (dalle 9:00 alle 17:00) presso l'Auditorium del CTO Azienda Ospedaliero Univeristataria di Careggi.

La sepsi è una delle malattie più comuni, ma meno riconosciute sia nei paesi ad alto reddito che in quelli a basso e medio reddito.
Ogni anno nel mondo, dai 20 ai 30 milioni di pazienti sono colpiti dalla sepsi, di questi oltre 6 milioni sono sepsi neonatali e pediatriche e oltre 100.000 sono casi di sepsi materna.
Ogni pochi secondi nel mondo, una persona muore di sepsi.
La sepsi si verifica quando la risposta del corpo a un'infezione danneggia i propri tessuti e organi.
Alla base della sepsi c’è un’infezione e senza infezione non c’è sepsi.
Tutte le infezioni in un ospite possono poi risultare in disfunzione d’organo potenzialmente mortale in dipendenza della virulenza dell’organismo e della risposta dell’ospite (vedi PIRO score). Si potrebbe affermare che tutte le infezioni iniziano in modo asintomatico dopo l’inoculo di microrganismi; solo quando c’è stata una risposta, almeno locale a quell’inoculo, l’infezione produce sintomi che fa si che il paziente si curi o cerchi aiuto. A un certo momento la risposta locale si trasforma in una risposta sistemica: questa risposta sistemica è stata riconosciuta come SIRS. Successivamente o contemporaneamente può avvenire la disfunzione di uno o più organi.
Se consideriamo la sepsi un problema solo quando interviene la disfunzione di organo che mette a rischio la vita rischiamo di “perdere” lo spettro della malattia e di minimizzare l’importanza dell’infezione e della sua evoluzione come principale determinante nel determinare la disfunzione d’organo.
Esistono numerosi lavori che dimostrano come il trattamento aggressivo e tempestivo (antibiotici e fluidi) dei pazienti con shock settico ne determinano l’outcome in termini di mortalità. Sia la precocità che il volume adeguato di liquidi ev. somministrati nei pazienti con sepsi severa migliorano la sopravvivenza: non va pertanto sottovalutata l’importanza di diagnosticare la sepsi prima possibile e iniziare il trattamento prima possibile anche solo in caso di sospetto clinico.
Sicuramente i criteri della Sepsis-3 identificano i pazienti con sepsi severa e shock settico e studi successivi hanno mostrato che il SOFA e qSOFA hanno una migliore capacità predittiva rispetto alla SIRS relativamente alla mortalità e al rischio di ricovero in ICU.
La maggiore specificità è però a discapito della sensibilità e di una più precoce identificazione dell’infezione potenzialmente evolutiva.
I criteri di SIRS derivano da anni di clinica e vengono utilizzati dai clinici per identificare pazienti che potenzialmente hanno un’infezione che potrebbe evolvere verso la disfunzione d’organo. Il qSOFA predice tardi i deterioramento, essendo presente 5 ore prima del trasferimento in ICU o la morte, la SIRS invece è più precoce, essendo presente 17 ore prima gli eventi combinati (Churpek et al qSOFA, SIRS and early waring scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the ICU Am J Respir Crit Care Med 2017; 45 (10):1677).
L’utilizzo più appropriato dei criteri di SIRS è che in presenza di 2 o più criteri venga immediatamente messa in atto la ricerca di un’infezione e la sua possibile fonte e contemporaneamente la valutazione della disfunzione d’organo (Simpson S. et al. SIRS in the time of sepsis Chest 2018 153 (1): 34-38).
L’obiettivo del medico d’Urgenza che per primo entra in contatto con il paziente è pertanto duplice:

• Identificare il paziente con disfunzione d’organo e ricercare eventuali infezioni ad essa correlata
• Riconoscere il paziente con infezione in atto e valutare la potenziale evoluzione in disfunzione d’organo ancora non presente

Mentre per il primo obiettivo la nuova definizione di sepsi, con l’utilizzo del qSOFA come strumento di allerta e poi del SOFA come valutazione dell’entità e del numero delle disfunzioni d’organo, dà uno strumento valido e attendibile, la stessa cosa non vale per il secondo obiettivo.
La seconda categoria di pazienti è quella più difficile da individuare e per la quale la cultura, l’esperienza e la metodologia di approccio del medico d’Urgenza possono avere un maggior peso.
Da un lato abbiamo pazienti che si presentano con evidenti segni locali di infezione (cistite, tonsillite, ascessi cutanei, colecistite, polmonite…) e dobbiamo individuare quella sotto-popolazione che ha già segni sistemici e che per le condizioni sottostanti (patologie croniche, immunodepressione, ricoveri frequenti) ha una fragilità e un maggiore rischio di evoluzione negativa.
Da un altro lato abbiamo pazienti che si presentano con sintomi aspecifici (astenia, malessere generale, “dizziness”, sincope…) di interessamento sistemico e dobbiamo ricercare un’eventuale infezione non evidente. Questo succede soprattutto negli estremi della vita.
Il medico d’Emergenza ha un approccio al paziente molto differente rispetto al medico internista in quanto la ricerca della diagnosi è volta principalmente all’esclusione di patologie che mettono a rischio la vita del paziente e al trattamento immediato di queste condizioni. Pertanto l’anamnesi, l’esame obiettivo, la diagnostica di laboratorio e per immagini è volta a escludere via via gli “scenari peggiori”.
Un esempio tipico è quello del dolore toracico in cui l’approccio del medico d’Emergenza è volto a escludere immediatamente (pochi minuti) patologie che mettono a immediato rischio la vita come la dissecazione aortica, l’infarto del miocardio o l’embolia polmonare; in questo approccio va considerata anche la sepsi che può non essere vista come uno dei “killer” maggiori ma che va ricercata ed esclusa in tempi brevi (prima ora). La difficoltà è legata al fatto che non abbiamo marker clinici, laboratoristici o strumentali specifici e pertanto il livello di attenzione e di sospetto deve essere molto elevato.
Le indicazioni sono che in caso di sospetto vanno prelevate le emocolture, ricercata la possibile fonte e iniziata la terapia antibiotica empirica ragionata. Le emocolture andrebbero prelevate in tutti i pazienti con possibili sintomi di batteriemia: febbre, brivido, tachicardia, tachipnea, ipotermia o ipotensione senza causa evidente, alterazione dello stato di coscienza improvviso soprattutto nei pazienti anziani), leucocitosi o leucopenia non spiegate, insufficienza renale acuta o epatica acuta non spiegabili in altro modo nei pazienti immuno-depressi.
La ricerca della possibile fonte di infezione deve essere approfondita e basata sulla sintomatologia, sull’esame obiettivo e l’ecografia clinica intesa come estensione dell’esame obiettivo: l’obiettivo è da un lato avere conferma della diagnosi di infezione (polmonite, ascesso addominale, fascite, etc.) e dall’altro valutare la necessità-possibilità dell’eradicazione del focolaio (drenaggio pleurico, nefrostomia, etc.).
Esistono in letteratura (soprattutto del mondo anglosassone) degli score pensati per cercare di individuare i paziente a rischio di evoluzione negativa come il MEDS score di Shapiro ma sono piuttosto grossolani e identificano il paziente che già “a occhio” risulta critico; al momento non abbiamo score utili ed utilizzati universalmente.
Uno dei problemi della Medicina d’urgenza è la gestione contemporanea di molti pazienti all’interno dei quali possono esserci molti con patologie minori e pochi o molti con patologie gravi o potenzialmente evolutive. Al di là della cultura, dell’esperienza e della metodologia del medico sicuramente un “aiuto” in questo difficile compito può e deve venire dal lavoro di squadra e dall’organizzazione.
Mai come nel paziente settico il ruolo dell’infermiere è fondamentale:

• è la persona che per prima entra in contatto con il paziente al triage e che può sospettare la sepsi e eseguire rapidamente alcune valutazioni
• è la persona che da un punto di vista assistenziale è più vicina al paziente durante il suo percorso e può evidenziare variazioni

Per quanto riguarda il triageè necessario fornire all’infermiere uno strumento di “screening” che lo aiuti a identificare il paziente potenzialmente settico; a livello internazionale i criteri di SIRS sono stati utilizzati per l’identificazione al triage ed esistono numerosi lavori che dimostrano come l’utilizzo di questi strumenti (sia in mano all’infermiere che implementati nei programmi delle cartelle informatizzate) riducono il “ritardo” nel trattamento. A livello della regione Toscana è stato inserito tra gli algoritmi per l’attribuzione del codice di triage un algoritmo specifico per il sospetto di sepsi che integra alcuni criteri di SIRS con il qSOFA per cercare di individuare i pazienti “a rischio” che devono essere subito indirizzati verso l’”area di alta intensità” senza però “intasare“ troppo il sistema. É stato inoltre sottolineato come in caso di dubbio, può essere eseguito il dosaggio dei lattati per indirizzare il paziente all’area adeguata per il trattamento.
É comunque necessaria una formazione continua del personale infermieristico per mantenere elevata la sensibilità e l’attenzione verso una patologia così complessa e ambigua.
Il secondo aspetto è ancora più rilevante per evitare che vengano persi pazienti in evoluzione. Durante il percorso in DEA il paziente con infezione o con sintomi aspecifici e non chiari deve essere attivamente osservato e rivalutato e in questo un ruolo fondamentale è quello dell’infermiere che, nell’occasione della misurazione dei parametri vitali, parla con il paziente e si rende conto anche delle piccole variazioni (in questo l’utilizzo delle scale MEWS, NEWS etc. può essere di supporto).
Anche l’organizzazione e la strumentazione presente in Pronto soccorso (PS) hanno un ruolo di non secondaria importanza:

• il monitoraggio del paziente evidentemente settico è fondamentale nella gestione iniziale e può evitare ricoveri in Terapia intensiva; è pertanto necessario che il paziente identificato come sepsi (infezione con disfunzione d’organo) e shock settico venga indirizzato immediatamente in un’area ad alta intensità del PS;
• il paziente che non ha disfunzione d’organo e che viene inserito nella media intensità durante il suo percorso deve comunque prevedere una rivalutazione frequente; in questi pazienti anche la presenza di un familiare (adeguatamente informato) potrebbe aiutare ad evidenziare eventuali variazioni nello stato generale.

Germana Ruggiano - Direttore Struttura Complessa Medicina dell’Emergenza-Urgenza, Ospedale Santissima Maria Annunziata (Firenze)

Introduzione
L’invecchiamento della popolazione italiana rappresenta una sfida crescente per i servizi sanitari pubblici e privati.
I residenti delle residenze sanitarie assistenziali (RSA) sono particolarmente fragili ed esposti a colonizzazione e infezione da germi multi-resistenti (MDR), che possono avere un impatto rilevante su morbilità e mortalità.
Le RSA infatti hanno caratteristiche strutturali che favoriscono la selezione e la diffusione di microorganismi MDR poiché ospitano persone confinate insieme in un ambiente chiuso, spesso incapaci di rispettare le misure igieniche di base [1]. Gli antibiotici sono largamente prescritti nelle RSA, spesso con un approccio empirico, al di fuori di protocolli standardizzati, aumentando la pressione selettiva che induce resistenza [2].
I residenti delle RSA hanno un rischio di essere infetti da microorganismi MDR vicino a quello di pazienti ospedalizzati, tanto che il termine più ampio di infezioni correlate alle pratiche assistenziali è oggi più comunemente usato per comprendere le due situazioni [3].
Inoltre, i residenti anziani delle RSA sono spesso ricoverati in ospedale favorendo così la trasmissione di microorganismi MDR dall’ospedale alle RSA e viceversa. La colonizzazione e l’infezione da microorganismi MDR è ormai un problema di grande impatto negli ospedali della Toscana inclusa l’Azienda ospedaliera universitaria Pisana [4].
Scopo dello studio era determinare la prevalenza della colonizzazione da microorganismi MDR nelle RSA dell’area pisana e identificare possibili fattori di rischio associati tra le caratteristiche demografiche, cliniche e di performance dei residenti.

Materiale e metodi
Sono stati studiati i residenti delle 5 RSA dell’area pisana.
Le analisi microbiologiche sono state effettuate presso il Laboratorio di Microbiologia dell’UOC Malattie infettive di Pisa.
Un tampone nasale per residente è stato prelevato e seminato nella stessa giornata su terreno solido Oxoid Brilliance MRSA agar per rilevare la presenza di Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA).
Un tampone rettale per residente è stato prelevato e seminato nella stessa giornata su terreno solido Oxoid Brilliance ESBL per rilevare la presenza di Enterobacteriaceae produttrici di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), su Oxoid

Brilliance CRE agar plates per rilevare la presenza di Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii resistenti a carbapenemi, su Oxoid Brilliance VRE agar per rilevare la presenza di Enterococchi resistenti a vancomicina (VRE).
L’identificazione di specie è stata effettuata con metodo BioMerieux API system. In caso di identificazione incerta è stata confermata con metodo MALDI-TOF.
L’antibiotico-resistenza è stata confermata determinando le concentrazioni minime inibenti degli antibiotici con il metodo Etest su terreno solido Mueller-Hinton agar. La produzione di carbapenemasi KPC è stata confermata con il test all’acido fenilboronico su McConkey agar.
Le caratteristiche demografiche, cliniche e di performance dei residenti sono state raccolte dal personale dell’UO di Geriatria universitaria di Pisa. I dati comprendevano età, comorbidità, infezioni e ricoveri ospedalieri nei precedenti sei mesi, score di performance quali multidimensional prognostic index (MPI), activities of daily living (ADL), mininutritional assessment (MNA), Exton-Smith Scale (ESS) e Cumulative Illness Rating Scale (CIRS-CI).
I campioni microbiologici e i dati sono stati raccolti simultaneamente da marzo a giugno 2016.
I campioni microbiologici sono stati di nuovo raccolti da marzo a giugno 2017.
Il consenso informato è stato ottenuto dai residenti o dai tutori.

Risultati
Sono stati arruolati 203 residenti in 5 RSA: 24 nell’RSA 1, 27 nell’RSA 2, 37 nell’RSA 3, 69 nell’RSA 4 e 46 nell’RSA 5.
Lo stato di portatore nasale di MRSA è stato trovato in 22/203 (10,8%) residenti. La sensibilità agli antibiotici era la seguente: vancomicina 22/22 (100%), MIC90 1 mg/L, teicoplanina 22/22 (100%), MIC90 1 mg/L, linezolid 22/22 (100%), MIC90 3 mg/L, tedizolid 20/22 (90,9%), MIC90 0,5 mg/L, tigeciclina 22/22 (100%), MIC90 0,25 mg/L, daptomicina 22/22 (100%), MIC90 0,25 mg/L, ceftobiprolo 21/22 (95,5%), MIC90 1,5 mg/L, trimetoprim/sulfametossazolo 22/22 (100%), MIC90 0,19 mg/L.
La colonizzazione rettale da Enterobacteriaceae ESBL è stata trovata in 45/203 (22,2%) residenti; in 29/45 (64,4%) casi è stato isolato Escherichia coli. A. baumannii MDR è stato isolato in 11/203 (5,4%), VRE in 3/203 (1,5%), in particolare un ceppo di E. faecalis, uno di E. faecium e uno di E. raffinosus, Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC in 1/203 (0,5%) (Tabella 1).

Tabella 1. Colonizzazione da MDR in 203 residenti di RSA dell’area di Pisa
	N	%
MRSA portatori nasali	22	10,8
EnterobacteriaceaeESBL	45	22,2
MDR A. baumanni	11	5,4
VRE	3	1,5
CRE	1	0,5
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL: extended-spectrum beta-lactamase; MDR: multidrug-resistant; VRE: vancomycin-resistant Enterococci; CRE: carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

I residenti con almeno una colonizzazione sono risultati 65/203 (32,0%).
Tra i residenti con colonizzazione nasale da MRSA 8/22 (36,4%) avevano anche una colonizzazione rettale da altro MDR.
La differenza tra le diverse RSA nella prevalenza di portatori nasali di MRSA è risultata statisticamente significativa: 8,3%, 14,8%, 29,7%, 4,4% and 4,4% nelle RSA da 1 a 5.
La differenza tra le diverse RSA nella colonizzazione rettale da Enterobacteriaceae ESBL è risultata statisticamente significativa: 20,8%, 59,3%, 21,6%, 14,5% and 13,0% nelle RSA da 1 a 5. La differenza tra le diverse RSA nella colonizzazione rettale da A. baumannii MDR, VRE e Enterobacteriaceae resistenti a carbapenemi non è risultata statisticamente significativa.
La differenza tra le diverse RSA nella colonizzazione da qualsiasi microorganismo MDR è risultata statisticamente significativa: 29,2%, 66,7%, 43,2%, 20,3 and 21,7% nelle RSA da 1 a 5.
All’analisi univariata lo stato di portatore nasale di MRSA è risultato associate con l’MNA, con malattia neurologica, MPI e ADL. La colonizzazione rettale da Enterobacteriaceae ESBL è risultata associata con MNA, ESS, malattia neurologica e ADL. La colonizzazione rettale da A. baumannii MDR è risultata associata a età, CIRS-CI, ESS, recente infezione e recente ospedalizzazione. La colonizzazione rettale da VRE è risultata associata a CIRS-CI e malattia vascolare. La colonizzazione da un qualsiasi microorganismo MDR è risultata associata con CIRS-CI, MNA, ESS, malattia neurologica, malattia psichiatrica, recente infezione, recente ospedalizzazione, MPI e ADL (Tabella 2).

Tabella 2. Caratteristiche cliniche e di performance associate alla colonizzazione da MDR in 203 residenti di RSA dell’area pisana
Caratteristica	VRE=3	ACI=11	MRSA=22	ESBL=45	CRE=1	qualsiasi =65
Età		x
CIRS-CI	CIRS-S	x				x
M.N.A.			x	x		x
E.S.S		x	*non sig. ma stesso significato	x		x
Malattia neurologica			x	x		x
Malattia vascolare	x
Malattia psichiatrica						x
Recente infezione		x
Recente ricovero		x				x
MPI			x			x
A.D.L.			x	x		x

X: statistically significant association; MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL: extended-spectrum beta-lactamase; MDR: multidrug-resistant; ACI: Acinetobacter baumannii VRE: vancomycin-resistant Enterococci; CRE: carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

Dopo un anno, 134 residenti erano ancora vivi e ospiti della stessa struttura e hanno accettato di partecipare nuovamente allo studio. Dei 17 residenti con tampone nasale positivo per MRSA nel 2016, 2 sono risultati positivi anche nel 2017; dei 132 risultati negativi nel 2016, 5 sono risultati positivi nel 2017. Dei 33 residenti con tampone rettale positivo per Enterobacteriaceae ESBL nel 2016, 12 sono risultati positivi anche nel 2017; dei 101 risultati negativi o positivi per un altro MDR nel 2016, 21 sono risultati positivi nel 2017. Dei 2 residenti con tampone rettale positivo per VRE nel 2016, nessuno è risultato positivo nel 2017; dei 132 con tampone rettale negativo o positivo per un altro MDR, nessuno è risultato positivo per VRE. Dei 7 residenti con tampone rettale positivo per A. baumannii nel 2016, 2 sono risultati positivi anche nel 2017; dei 127 con tampone rettale negativo o positivo per un altro MDR, 2 sono risultati positivi per A.baumannii MDR.

Discussione
La prevalenza della colonizzazione da MDR nella nostra casistica è risultata in linea con quella riportata in altri studi. Infatti, in una recente review di studi condotti in RSA italiane, veniva riportata una prevalenza di colonizzazione da MRSA di 7,8–38,7 %, ESBL 49,0–64,0 % Enterobacteriaceae resistenti a carbapenemi 1,0–6,3 %. Vari fattori di rischio sono risultati associati alla colonizzazione da MDR nei residenti delle RSA: recente terapia antibiotica, soprattutto con chinoloni e cefalosporine di terza generazione, recente ospedalizzazione, presenza di presidi medici invasivi, età più avanzata, grado di disabilità fisica e durata delle degenza in RSA [5].
I dati del secondo campionamento suggeriscono che la colonizzazione è un fenomeno molto dinamico. Il fatto che molti residenti risultati positivi nel 2016 sono risultati poi negativi conferma che la carica batterica dei microorganismi MDR, in assenza di pressione selettiva, si riduce fino a non essere più rilevata con i metodi colturali. Il fatto che molti pazienti che erano negativi sono risultati invece colonizzati al secondo campionamento conferma il ruolo della trasmissione della colonizzazione all’interno delle RSA e ci rimanda al rispetto delle misure igieniche.
La popolazione italiana invecchia e la domanda di servizi dedicati agli anziani non autosufficienti cresce. Allo stesso tempo aumenta l’impatto delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali e della resistenza agli antibiotici. La scrupolosa aderenza alle misure di controllo delle infezioni e alle strategie preventive come la vaccinazione antiinfluenzale, è cruciale. Sono necessarie strategie di Antimicrobial Stewardship pensate per il contesto delle RSA: scoraggiare la prescrizione di antibiotici senza una valutazione clinica, educazione sanitaria rivolta a sanitari, residenti e familiari, interventi mirati ad aree specifiche dove la prescrizione antibiotica inadeguata è frequente (profilassi, colonizzazione, trattamenti topici, durata della terapia), linee guida di diagnosi e terapia per le infezioni più comuni, rivalutazione della necessità della terapia dopo 3 giorni, ridurre il ricorso a indagini microbiologiche non necessarie, migliorare il sistema di refertazione microbiologica, test diagnostici al letto del malato, sperimentare strategie innovative integrandole negli esistenti programmi di controllo delle infezioni e certificazioni di qualità dei servizi [6]. 

Ringraziamenti
Si ringrazia la casa farmaceutica Basilea Pharmaceutica per il contributo non condizionato allo studio.

Bibliografia

1. Moro ML, Gagliotti C. Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings. Future Med. 2013;8:1011–25.
2. Dyar OJ, Pagani L, Pulcini C. Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care facilities. Clin Microbiol Infect. 2015;21:10–9.
3. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, Tarsia P, Mantero M, Blasi F. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis. 2012 Feb 15;54(4):470-8. doi: 10.1093/cid/cir840. Epub 2011 Nov 21.
4. Antibiotico-resistenza e uso di antibiotici in Toscana. Report della Rete di Sorveglianza Microbiologica e dell’Antibiotico-Resistenza in Toscana (SMART). Report 2016.
5. Aschbacher R, Pagani E, Confalonieri M, Farina C, Fazii P, Luzzaro F, Montanera PG, Piazza A, Pagani L. Review on colonization of residents and staff in Italian long-term care facilities by multidrug-resistant bacteria compared with other European countries. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Oct 11;5:33. eCollection 2016. Review.
6. Dyar OJ, Pagani L, Pulcini C. Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care facilities. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9. doi: 10.1016/j.cmi.2014.09.005. Epub 2014 Oct 29.

Enrico Tagliaferri - Struttura complessa Malattie infettive, Azienda ospedaliera universitaria Pisana

IL PIANO NAZIONALE DI CONTRASTO ALL'ANTIBIOTICO-RESISTENZA
In occasione della Settimana mondiale per l’uso prudente degli antibiotici e della Giornata europea degli antibiotici, proclamata per il 18 novembre, il Ministero della salute presenta il Piano nazionale di contrasto dell'antimicrobico-resistenza (PNCAR) 2017-2020.
Il PNCAR individua 6 ambiti di intervento e declina una serie di azioni a livello delle istituzioni centrali, regionali e locali, per:

• migliorare la consapevolezza e l'informazione-educazione nei professionisti della salute, nei cittadini e negli stakeholders
• monitorare il fenomeno dell’AMR e l’uso degli antibiotici
• migliorare la prevenzione e il controllo delle infezioni, in tutti gli ambiti
• ottimizzare l’uso di antimicrobici nel campo della salute umana e animale
• aumentare e sostenere la ricerca e l'innovazione

LE AZIONI E LE INIZIATIVE TOSCANE IN LINEA CON IL PIANO NAZIONALE
L’aumento costante di batteri resistenti, cioè insensibili agli antibiotici, è un grande problema di salute pubblica a cui l’ARS e la Regione Toscana prestano molta attenzione ormai da diversi anni e sono già attive una serie di azioni: prima fra tutte un monitoraggio costante dei dati sul territorio regionale, sia per quanto riguarda l’ospedale che il territorio. I dati  aggiornati 2016, recentemente pubblicati, mostrano che in Toscana il consumo totale di antibiotici e le resistenze sono in diminuzione, dopo diversi anni in cui erano sempre rimasti costanti.
Le azioni già in piedi e le iniziative realizzate in occasione della Giornata europea per un uso consapevole degli antibiotici sono in linea con i 6 ambiti di intervento individuati dal nuovo Piano nazionale:

1. SORVEGLIANZA
Sorveglianza dell'antibiotico-resistenza in ambito umano

• L'ARS Toscana ha istituito la Rete di sorveglianza microbiologica e dell’antibiotico-resistenza (Rete SMART), che comprende tutti i laboratori di microbiologia presenti negli ospedali della Regione.
• L'ARS pubblica un report annuale Antibiotico-resistenza e uso di antibiotici in Toscana, che fornisce i dati sul consumo di antibiotici in ospedale e sul territorio  e le antibiotico-resistenze in Toscana. L’utilizzo dei dati presenti nel report permette ai professionisti di confrontarsi per evidenziare azioni specifiche di miglioramento.
• Dal 2016 l'ARS Toscana segue anche la sorveglianza delle batteriemie da CPE (carbapenemasi) in regione. L'obiettivo, coerentemente col Piano della Prevenzione, è quello di aumentare l'adesione alla sorveglianza anche attraverso lo sviluppo di una piattaforma informatizzata per la sua gestione.

Sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza

• Nel 2012 e nel 2015 le strutture ospedaliere pubbliche e private sono state coinvolte dalla Regione Toscana in studi di prevalenza in ospedali per acuti, seguendo il protocollo del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC).
• Nel 2017 le Strutture residenziali per anziani (RSA) della Toscana sono state coinvolte dall'ARS nello studio di prevalenza nelle strutture residenziali per anziani, seguendo il protocollo ECDC- HALT3.

Sorveglianza dei consumi degli antibiotici in ambito umano

•   L'ARS ha prodotto un'infografica che spiega come come cittadini, farmacisti e medici possano lavorare in squadra per combattere l’antibiotico-resistenza, prescrivendo e usando gli antibiotici in modo consapevole e prudente. In occasione della giornata europea per l’uso consapevole degli antibiotici 2017, l'infografica verrà affissa in  circa 400 farmacie pubbliche e private della Toscana aderenti all'Unione regionale farmacisti titolari (Urtofar) e a Confservizi Cispel Toscana.
• Le farmacie aderenti all'iniziativa promossa dall'ARS sottoporranno ai loro clienti, che in questi giorni acquistano antibiotici, un breve questionario redatto dall’ARS per verificare se e quanto i cittadini sono consapevoli dell’importanza di assumere questi farmaci in modo corretto.
• A livello ospedaliero l'ARS Toscana, a seguito della pubblicazione del report annuale su antibiotico resistenza e uso di antibiotici, ha pianificato degli incontri in ogni Area Vasta con i professionisti sanitari per discutere i dati e individuare aree di miglioramento. 
• A livello territoriale l'ARS Toscana sta predisponendo dei report per singola Aggregazione funzionale territoriale (AFT) e, su richiesta,  per singolo medico, su tre indicatori di consumo di antibiotici: due sono quelli individuati nel PNCAR, mentre il terzo, rapporto tra consumo di amoxicillina e amoxicillina clavulanato,  è proposto dalla Comunità europea e presenta valori critici a livello regionale.

2. PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI

• Il sistema di accreditamento istituzionale della Regione Toscana (Regolamento di attuazione n. 79/R del 17 novembre 2016, legge regionale n. 51/2009) prevede requisiti specifici per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza (requisiti aziendali 5.1, 5.1.AZ.2 e requisiti di processo comuni 5.1.COM.2).
• L'ARS Toscana sta sviluppando un programma di monitoraggio degli indicatori previsti dalla griglia LEA, tra cui l’incidenza di infezioni post-chirurgiche, con un focus mirato a evidenziare eventuali disuguaglianze territoriali e socio-economiche.

3. USO CORRETTO DEGLI ANTIBIOTICI - COMPRESA ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP

• Nel 2015 l'ARS Toscana, in collaborazione con il Centro gestione rischio clinico (GRC), ha effettuato un’indagine per verificare il livello di implementazione dei programmi di antimicrobial stewardship negli ospedali toscani. Da questa iniziativa è seguita la definizione di una strategia regionale per promuovere l'Antibiotic Stewardship (approvata con la delibera Giunta regionale n. 620/2016).
• L'Ars Toscana, in collaborazione con l’Ordine dei Medici della provincia di Firenze e l’Università di Torino, sta inoltre realizzando un intervento nudge (cioè di "spinta gentile") per modificare il comportamento prescrittivo dei fluorochinolonici. Il metodo nudge prevede di sostenere il cambiamento con approcci finalizzati a promuovere scelte desiderabili senza una limitazione della libertà dei medici.
• Come già indicato sopra, l'Ars Toscana sta anche sviluppando un programma di monitoraggio degli indicatori previsti dalla griglia LEA, tra cui il consumo di antibiotici.

4. FORMAZIONE

• In collaborazione con il Ministero della salute - ha prodotto due video su due case study che possono essere utilizzati dai medici di medicina generale come momento formativo a livello di AFT. I due case study sono riferiti a patologie comuni nella medicina del territorio: un’infezione delle alte vie respiratorie e un’infezione delle vie urinarie. Nei video sono previste delle interruzioni, durante le quali in auala è possibile discutere sia il caso che le scelte terapeutiche.

5. COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE

• In occasione della Giornata europea per l’uso consapevole degli antibiotici 2017, la Regione Toscana e l'ARS Toscana hanno previsto una serie di iniziative concrete sul territorio per informare e sensibilizzare i cittadini e i professionisti. È stato diffuso - sul web, sui social e nei Puntisì delle Aziende sanitarie toscane - un video, prodotto in collaborazione con il Ministero della Salute, che con semplici immagini chiarisce cos’è l’antibiotico-resistenza e indica cosa può fare ognuno di noi per combatterla in modo efficace, a partire da un uso prudente degli antibiotici sia per curare le malattie (in ambito umano e veterinario), che negli allevamenti intensivi, in agricoltura e nella preparazione e conservazione degli alimenti.
• Inoltre circa 400 farmacie pubbliche e private della Toscana parteciperanno ad un’iniziativa lanciata dall'ARS:  affiggeranno un’infografica realizzata dall'ARS per spiegare, in modo semplice, come cittadini, farmacisti e medici possano lavorare in squadra per combattere l’antibiotico-resistenza.
• Le farmacie distribuiranno anche ai cittadini la brochure informativa realizzata dall’ECDC.
• Dal 2014 l'ARS Toscana ha lanciato il giornale on line Infezioni obiettivo zero, che raccoglie contributi di professionisti impegnati, a vario titolo, nella lotta alle infezioni correlate all’assistenza. L'obiettivo è di diffondere la consapevolezza del problema, condividere conoscenze aggiornate, creare occasioni di confronto tra i professionisti, stimolare l’adozione di azioni e strategie d’intervento.

6. RICERCA E INNOVAZIONE

• Il PNCAR costituirà sicuramente uno stimolo importante per coordinare gli sforzi già messi in atto in Regione e per individuare nuove attività, all'interno della stategia nazionale, per fronteggiare questa emergenza.