15/3/2024

Alcuni esiti sfavorevoli alla nascita, come la nascita pretermine (nascita prima di 37 settimane di gestazione completa) e il basso peso alla nascita (peso alla nascita ≤ 2.500 g), sono considerati importanti indicatori della salute materna e fetale e sono associati ad un maggior rischio di mortalità, di complicanze a breve termine su sistema respiratorio e cardiovascolare, ma anche ad una maggiore probabilità di insorgenza di condizioni croniche nel corso della vita.

A livello globale si stima un tasso del 10,6% per i nati vivi pretermine e del 14,6% per i nati vivi con basso peso. In Toscana gli ultimi dati a disposizione del 2022 indicano una proporzione di nati pretermine pari al 6,9% (7% la media in Italia) ed una di nati con basso peso di 6,7% (7,1% la media nazionale). Nel triennio 2020-2022 in Toscana si registra un tasso di natimortalità pari a 2,16 ogni 1000 nati (2,4 in Italia nel 2022).

Oltre ai fattori di rischio comuni (stato di salute e stili di vita della madre, quali dieta, fumo, alcol, istruzione, etc) l'accelerazione dei cambiamenti climatici e gli eventi ad essi associati, come le temperature estreme, sono sempre più oggetto di interesse e approfondimento da parte della comunità scientifica internazionale. Gli impatti diretti e indiretti dei cambiamenti climatici sulla salute umana, con effetti differenziati sulle popolazioni vulnerabili come le donne in gravidanza, i feti in via di sviluppo e i bambini, sono una preoccupazione di salute pubblica globale.

Dal punto di vista fisiopatologico, l'esposizione prenatale a temperature estreme altera l'omeostasi termica materna e provoca, tra gli altri processi biologici, lo stress ossidativo e l'infiammazione, con il potenziale risultato di esiti avversi alla nascita.

Uno dei primi studi epidemiologici che hanno studiato gli effetti della temperatura ambientale sugli esiti alla nascita è stato condotto a Brooklyn, negli Stati Uniti, utilizzando i dati della coorte ospedaliera tra marzo 1993 e marzo 1994. Successivamente sono stati condotti molti studi osservazionali, i cui risultati sono stati pubblicati in molteplici revisioni sistematiche.

Una recente revisione sistematica, pubblicata su Science of the Total Environment, ha proprio l’obiettivo di fornire un quadro esaustivo sullo stato attuale delle conoscenze della relazione tra temperature estreme e gli esiti sfavorevoli alla nascita. L’obiettivo è fornire agli operatori sanitari, ai professionisti e ai ricercatori una sintesi dell’evidenza disponibile che possa essere tradotta in raccomandazioni utili per la ricerca e la pratica clinica.

Si tratta di una revisione “a ombrello” (umbrella review) che rispetto alle revisioni sistematiche classiche si pone ad un livello più alto della ricerca scientifica, poiché è condotta sui risultati di precedenti revisioni e/o meta-analisi (in termini semplici è una revisione delle revisioni).

Nella fase iniziale della ricerca delle revisioni/metanalisi è stato identificato un totale di 3.663 pubblicazioni. In seguito all’applicazione dei numerosi criteri di selezione secondo gli standard internazionali finalizzati a massimizzare la qualità del lavoro, alla fine del processo di selezione nella revisione a ombrello sono stati inclusi 11 studi di revisione sistematica, di cui due hanno prodotto anche una stima meta-analitica. In figura la flow chart secondo il “PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses) statement”, ovvero la guida più rigorosa nel reporting delle revisioni sistematiche.

La valutazione del rischio di bias (od errore sistematico) è uno dei punti chiave delle revisioni sistematiche finalizzato a valutare la robustezza dei risultati analizzati e di conseguenza la validità della sintesi dell’evidenza. In questa umbrella review è stato utilizzato uno strumento standardizzato a livello internazionale (linee guida Joanna Briggs Institute - JBI) che comprende 11 voci sulla base delle quali le revisioni/metanalisi sono classificate a “alto”, “moderato” o “basso” rischio di bias.

Gli autori della revisione concludono che le esposizioni materne a temperature ambientali, sia alte che basse durante la gravidanza, sono associate a un aumento dei rischi di esiti avversi alla nascita. Le associazioni positive sono per lo più coerenti soprattutto per la prematurità e particolarmente elevate durante i periodi tardivi della gravidanza.

In particolare, se si considerano le revisioni/metanalisi con un basso rischio di bias, quindi le revisioni che includono gli studi primari di maggiore qualità e robustezza delle stime, gli autori riportano le seguenti stime di rischio:

• nascita pretermine: sulla base dei risultati di 9 studi che includono oltre 4 milioni di nascite, si riporta una stima metanalitica di un aumento di rischio del 14% (OR = 1,14, 95% CI 1,11, 1,16) associato alle alte temperature
• natimortalità: sulla base dei risultati di 4 studi che includono oltre 2 milioni di nascite, l’aumento di rischio stimato nell’ultima settimana di gravidanza è del 24% (OR = 1,24, 95% CI 1.12, 1.36) associato alle alte temperature
• basso peso alla nascita: su 16 studi, 10 hanno riportato un aumento del rischio a temperature più elevate, 1 ha riportato il contrario e 5 hanno dato risultati nulli. L’aumento di rischio mediano di basso peso è del 9% (OR = 1,09, intervallo interquartile 1,04-1,47)
• per le basse temperature gli aumenti di rischio stimati sono del +9% per la nascita pretermine e del +67% per il basso peso alla nascita.

La revisione a umbrella riporta, inoltre, numerose raccomandazioni per ricercatori e operatori in sanità pubblica.

La maggior parte degli studi primari inclusi nelle revisioni provengono da paesi ad alto reddito come gli Stati Uniti, la Cina, l'Australia e la Spagna, con una forte sottorappresentazione dei Paesi a basso reddito o in via di sviluppo, come l'Africa e il Sud Asia. Ciò chiaramente influenza la generalizzabilità dei risultati a causa delle note variazioni geodemografiche sostanziali nei fattori climatici, nelle strategie di mitigazione e adattamento, e nelle caratteristiche della popolazione.

Una delle principali limitazioni nel produrre una sintesi robusta delle evidenze è rappresentata dalle elevate differenze metodologiche degli studi primari. In particolare gli autori evidenziano una forte eterogeneità nei metodi di valutazione delle metriche di esposizione, delle finestre temporali e delle soglie di temperatura individuate, e nei modelli statistici applicati. Pertanto forniscono come principale raccomandazione per gli studi futuri quella di utilizzare metodi di alta-qualità e di applicare un metodo analitico standardizzato, in modo da fornire stime di rischio più robuste.

Comunque al netto di queste considerazioni gli autori della revisione concludono che l'attuale evidenza epidemiologica indica una probabile evidenza di causalità dell'esposizione a stress da caldo e freddo estremo sugli esiti avversi alla nascita.

Alla luce di questi risultati gli stessi autori sottolineano come sia sempre più urgente l’implementazione di strategie di adattamento e mitigazione, quali una maggiore consapevolezza nei comportamenti individuali (ad esempio, riduzione delle attività all'aperto durante eventi climatici estremi, idratazione durante climi caldi, ricerca di ombra o aree fresche), la necessità di sistemi sanitari resilienti al clima e linee guida, strategie di verde urbano, sensibilizzazione, educazione, sforzi di advocacy da parte di clinici e altri operatori sanitari.

Per saperne di più:

gli indicatori di salute materno-infantile in Toscana visita il Portale web di ARS Toscana dedicato al tema “Nascere in Toscana”