Il presente approfondimento fornisce una analisi aggiornata al 2023 dell’impatto della presenza del MMG con studio in CdS nella presa in carico delle cronicità.
In Toscana, la legge regionale 29/2019 riconosce la Casa della salute (CdS) “una struttura polivalente che opera nell’ambito della Zona-distretto, facente parte integrante dell’organizzazione del servizio sanitario regionale” ed il nuovo “Atto di indirizzo sulle Case della salute”, approvato con la delibera di Giunta regionale (DGR) 770/2020, esplicita tra i suoi compiti quello di favorire “l’integrazione fra i professionisti che erogano i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali attraverso la contiguità spaziale dei servizi e la multidisciplinarietà degli interventi. […] Nella Casa della salute vengono svolti i progetti di sanità di iniziativa, la presa in cura dei pazienti cronici e complessi, i progetti di prevenzione e promozione della salute da comunità professionali multidisciplinari”. Infine, nella “programmazione dell’assistenza territoriale in Toscana”, approvata con la DGR 1508/2022 in attuazione del DM 77, “l’indirizzo relativo allo sviluppo delle Case della comunità (CdC) si pone in linea di continuità rispetto alla sperimentazione e successiva implementazione del modello delle Case della salute” e si ribadisce tra gli obiettivi principali “la presa in carico della cronicità e fragilità secondo il paradigma della sanità d’iniziativa”.
Il modello mira a garantire le cure integrate e continue attraverso un approccio multidisciplinare consentendo una vera integrazione di competenze e interventi. Il team multidisciplinare è uno degli elementi chiave, composto da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di comunità e famiglia, assistenti sociali, psicologici e da altri professionisti sanitari (come fisioterapisti, assistenti sanitari, tecnici della prevenzione nei luoghi di lavoro ecc.).
La presenza dei MMG all’interno delle Case della comunità è particolarmente significativa nella proposta di dar ad esse maggiore valore, in quanto i cittadini conoscono le cure primarie e i servizi territoriali dall’interfaccia che hanno con il proprio MMG, per la conoscenza approfondita del MMG della storia e delle necessità individuali dei propri assistiti e in quanto MMG hanno un ruolo fondamentale nella prevenzione, diagnosi precoce e monitoraggio continuo delle malattie croniche.
La precedente edizione pubblicata nel 2023 aveva messo in luce che, in una modesta percentuale di CdS, avere il proprio MMG con studio in CdS aveva contribuito a produrre un effetto rilevante nella gestione degli assistiti con cronicità, specialmente in termini di adesioni alle raccomandazioni cliniche di follow-up diagnostico.
In Toscana al 1 gennaio 2023 si contano 75 Case della salute. Su base regionale sono presenti nelle CdS 470 MMG, pari al 20,4% del totale, con notevoli differenze tra le tre AUSL Toscane: nella AUSL Toscana Centro il 15,9% dei MMG ha il proprio studio presso le sue 28 CdS, nella AUSL Toscana Nord-ovest il 19,3% dei MMG ha il proprio studio presso le sue 24 CdS e nella AUSL Toscana Sud-est il 31,0% dei MMG ha il proprio studio presso le sue 23 CdS.
La presenza del team multidisciplinare, composto da MMG, medici specialisti, infermieri e altri operatori socio sanitari nonché l’accesso facilitato ai servizi distrettuali all’interno della CdS potrebbero migliorare la qualità dei servizi territoriale e la presa in carico del paziente con cronicità. L’obiettivo del seguente report è di analizzare se la qualità delle cure erogate ai malati cronici ed i loro esiti di salute sono migliori e se i costi sostenuti sono contenuti se il Medico di medicina generale (MMG) ha il proprio studio in Casa della salute.
L’analisi dei risultati è basata sulla descrizione dell’andamento di alcuni indicatori di monitoraggio dei PDTA per la gestione delle cronicità di tutta la popolazione degli assistiti di età superiore a 16 anni nonché degli assistiti affetti da diabete mellito, scompenso cardiaco, pregresso infarto del miocardio acuto (IMA).
Sono stati individuati 17 indicatori di processo, di esito e di spesa per la valutazione dell’impatto dell’avere il MMG con studio in CdS, presenti sul
di ARS Toscana. Gli indicatori di interesse si riferiscono a:
All’interno di ogni Zona-distretto, gli indicatori relativi agli assistiti con medico curante con studio presso ogni Case della salute (come da censimento ARS al 1.1.2023) sono stati confrontati con gli indicatori relativi agli assistiti con medico curante non in Casa della salute (gruppi di controllo
). I risultati sono presentati nell'
Successivamente, per sintetizzare i risultati, per tutta la Regione e per le tre ASL, è stata calcolata la percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo.
Gli indicatori di processo, di esito e di spesa sono calcolati sull’anno 2023. Infine, a livello regionale, sono state calcolate le percentuali di CdS nel periodo 2021-2023 per evidenziarne il trend.
Il contributo non mira a fornire giudizi sul grado di avanzamento raggiunto dalle singole realtà coinvolte nel monitoraggio, ma è volto a generare spunti o elementi di riflessione agli attori del sistema. Per un approfondimento degli indicatori si rimanda all’
. Tutte le informazioni contenute nel presente report sono consultabili all’indirizzo internet:
.
Nel corso del 2023, la
percentuale di assistiti diabetici con almeno un esame dell’emoglobina glicata è statisticamente superiore nel 29,2% delle Case della Salute dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 29,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 40,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 1, grafico a sinistra).
Nell’anno di osservazione, la
percentuale di pazienti con diabete che hanno effettuato almeno una visita o televisita diabetologica è statisticamente inferiore in modo significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 20,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est e nel 33,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 22,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 1, grafico a destra). La
Figura 2 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per gli indicatori presi in considerazione.
Figura 1. Diabete. Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 2. Diabete. Indicatori di processo – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
Indicatori di esitoNel corso del 2023, il
tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti con diabete non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 79,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 83,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 92,6% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 3, grafico a sinistra). Analogamente, il
tasso di mortalità per tutte le cause degli assistiti di età inferiore a 75 anni ogni 1.000 assistiti con diabete non differisce rispetto ai gruppi di controllo nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 88,9% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro; mentre la
percentuale di CdS con valore staticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo è pari all’8,3% nell’AUSL Toscana Nord-ovest e all’11,1% nell’AUSL Toscana Centro (
Figura 3, grafico a destra). La
Figura 4 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per gli indicatori di esito presi in considerazione.
Figura 3. Diabete. Indicatori di esito - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 4. Diabete. Indicatori di esito – Trend temporali delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021- 2023
Indicatore di spesaLa
spesa pro capite per assistenza territoriale (prestazioni specialistiche ambulatoriali, farmaceutica diretta ed indiretta)
per gli assistiti con diabete non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 96,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro; mentre tale percentuale è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo nel 8,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 3,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 5). La
Figura 6 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per l’indicatore di spesa preso in considerazione.
Figura 5. Diabete- Indicatore di spesa pro capite per assistenza territoriale- Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 6. Diabete. Indicatore di spesa pro capite per assistenza territoriale – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
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Scompenso cardiacoIndicatori di processoNell’anno 2023, la
percentuale di assistiti con insufficienza cardiaca cronica che hanno effettuato almeno un esame ecocardiografico non differisce in modo statisticamente significativo nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 92,6% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 7, grafico in alto a sinistra).
Nell’anno di osservazione, la
percentuale di assistiti con insufficienza cardiaca cronica in terapia con betabloccanti non differisce in modo statisticamente significativo nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 92,6% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 7, grafico in alto a destra)
Analogamente, la
percentuale di pazienti con scompenso cardiaco che hanno effettuato almeno una visita o televisita cardiologica non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 87,5% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 96,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro; mentre tale percentuale è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo nel 12,5% dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 3,7% dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 7, grafico in basso a destra). La
Figura 8 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per gli indicatori presi in considerazione.
Figura 7. Scompenso cardiaco. Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 8. Scompenso cardiaco. Indicatori di processo – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
Indicatori di esitoNel corso del 2023, il
tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti con scompenso cardiaco non differisce in modo statisticamente significativo nella grande maggioranza delle CdS rispetto ai gruppi di controllo ad eccezione di modesta percentuale di CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest (8,3%) e dell’AUSL Toscana Centro (11,1%), dove sono statisticamente inferiori (
Figura 9, grafico a sinistra). Il
tasso di mortalità per tutte le cause ogni 1.000 assistiti con scompenso cardiaco non differisce rispetto ai gruppi di controllo, nella grande maggioranza delle CdS della Toscana (
Figura 9, grafico a destra). La
Figura 10 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per gli indicatori di esito presi in considerazione.
Figura 9. Scompenso cardiaco. Indicatori di esito - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 10. Scompenso cardiaco. Indicatori di esito – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
Indicatore di spesa
La
spesa pro capite per assistenza territoriale per gli assistiti con insufficienza cardiaca cronica non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 88,9% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro; mentre tale percentuale è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo nel 4,2 delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 8,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 11,1% dell’AUSL Toscana Centro (Figura 11). La Figura 12 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per l’indicatore di spesa preso in considerazione.
Figura 11. Scompenso cardiaco. Indicatori di spesa pro capite per assistenza territoriale- Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 12. Scompenso cardiaco. Indicatori di spesa pro capite per assistenza territoriale – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
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Pregresso IMA
Indicatori di processo
Nell’anno 2023, la
percentuale degli assistiti con pregresso IMA con almeno un esame del profilo lipidico è statisticamente superiore rispetto ai gruppi di controllo nel 8,3% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 20,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 7,4% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 13, grafico in alto a sinistra).
La
percentuale degli assistiti aderenti ai trattamenti farmacologici con statine o ezetimibe o I-PCSK9 non differisce in modo statisticamente significativo rispetto al gruppo di controllo nel 98,7% delle CdS della Toscana (
Figura 13, grafico in alto a destra).
La
percentuale degli assistiti con pregresso IMA che hanno effettuato almeno una visita o televisita cardiologica non differisce in modo statisticamente significativo rispetto al gruppo di controllo nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 91,7% dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 92,6% dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 13, grafico in basso a sinistra). La
Figura 14 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per gli indicatori presi in considerazione.
Figura 13. Pregresso IMA. Indicatori di processo - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 14. Pregresso IMA. Indicatori di processo – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
Indicatori di esitoNel corso del 2023, il
tasso di accesso al Pronto soccorso ogni 1.000 assistiti con BPCO non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 95,8% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 88,9% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro; mentre tale percentuale è statisticamente inferiore nel 4,2% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 11,1% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 15, grafico a sinistra).
Il
tasso di mortalità per tutte le cause ogni 1.000 assistiti con pregresso IMA di età inferiore a 75 anni è statisticamente inferiore nel 16,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 25,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 37,0% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 15, grafico a destra). La Figura 16 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per gli indicatori di esito presi in considerazione.
Figura 15. Pregresso IMA. Indicatori di esito - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 16. Pregresso IMA. Indicatori di esito – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
Indicatore di spesaLa
spesa pro capite per assistenza territoriale per gli assistiti con pregresso IMA non differisce in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo nel 100% delle CdS dell’AUSL Toscana Sud-est, nel 91,7% delle CdS dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 92,6% delle CdS dell’AUSL Toscana Centro; mentre tale percentuale è statisticamente inferiore rispetto ai gruppi di controllo nel 8,3% dell’AUSL Toscana Nord-ovest e nel 7,4% dell’AUSL Toscana Centro (
Figura 17). La
Figura 18 mostra a livello regionale il trend evidenziato nel periodo 2021-2023 per l’indicatore di spesa preso in considerazione.
Figura 17. Pregresso IMA. Indicatori di spesa pro capite per assistenza territoriale - Percentuale di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Aziende USL Toscana e Regione Toscana. Anno 2023
Figura 18. Pregresso IMA. Indicatori di spesa pro capite per assistenza territoriale – Trend temporale delle percentuali di Case della salute i cui indicatori non differiscono oppure sono inferiori o superiori in modo statisticamente significativo rispetto ai gruppi di controllo - Regione Toscana. Anni di riferimento 2021-2023
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ConclusioniIn una discreta percentuale di Case delle salute in Toscana, la
presenza di medici di medicina generale ha avuto un
impatto significativo sul miglioramento della qualità delle cure per gli assistiti con le malattie croniche prese in esame. Gli assistiti da MMG in CdS presentano una probabilità maggiore di seguire le raccomandazioni cliniche di follow-up diagnostico rispetto agli assistiti da MMG non operanti in queste strutture.
La percentuale di assistiti con cronicità con almeno una visita specialistica di controllo nella disciplina di interesse è inferiore in una discreta percentuale di CdS per i diabetici.
Seppur in una percentuale modesta di CdS, il tasso di accesso al Pronto soccorso per gli assistiti da MMG in CdS è inferiore rispetto ai gruppi di controllo, soprattutto per gli assistiti con pregresso IMA e scompenso cardiaco. Per il diabete, invece, questo risultato non viene pienamente raggiunto per la maggior parte delle CdS, suggerendo la necessità di un miglioramento nella gestione preventiva delle complicanze del diabete.
I costi sostenuti per l’assistenza territoriale per le cronicità prese in esame sono risultati contenuti in una modesta percentuale di CdS, soprattutto per scompenso cardiaco.
In conclusione, la presenza del MMG in CdS ha portato a promuovere esami di monitoraggio cruciali nel controllo delle patologie prese in esame, tuttavia non sempre si accompagna ad un miglioramento degli esiti di salute.
L’analisi mostra inoltre un andamento temporale a livello regionale variabile che in alcuni casi, ad esempio per l’accesso al PS, sembrerebbe confermare un effetto costante, seppur ancora contenuto. Emerge infine un quadro di notevole variabilità inter e intra aziendale. Nella lettura e analisi di questi dati, tra gli aspetti da tenere in considerazione vi è la percentuale di MMG con proprio studio in CdS che al primo gennaio 2023 era pari al 20% del totale di MMG presenti sul territorio toscano, una percentuale ancora contenuta e che presentava delle differenze tra le tre AUSL della Toscana e tra le Zone-distretto di una stessa AUSL.
Il DM 77 e la DGR 1508 delineano un processo di profondo cambiamento che richiede una preparazione e accompagnamento adeguati. È necessario approfondire ulteriormente la valutazione d’impatto delle Case della salute anche in termini di qualità percepita da parte degli utenti e dei professionisti coinvolti e in termini di identificazione dei fattori che determinano un impatto positivo evidente per alcune CdS ma non per altre.
Questa valutazione deve comprendere l’individuazione delle diverse best practice utili ai fini della programmazione e realizzazione delle nuove Case di comunità. Tuttavia, ciò non è sufficiente. Sarà cruciale lavorare su alcuni temi chiave: il coinvolgimento della medicina generale, il reperimento del personale infermieristico e di altri professionisti sanitari, l’identificazione e la formazione del middle management, la connettività e l’integrazione. Questi elementi potrebbero contribuire a migliorare la qualità delle cure e gli esiti per i malati cronici.
Le reti degli studi dei MMG e delle CdC costituiranno due reti di prossimità parzialmente sovrapposte, la prima con maggiore capillarità e la seconda con un accentramento di personale e servizi. Secondo la DGR
1508/2022, gli studi dei MMG che operano in forma aggregata sono parte integrante delle CdC. Alla luce di ciò, per garantire efficienza ed equità dei servizi, è necessario definire le relazioni funzionali tra la gli studi dei MMG e le CdC. Bisogna stabilire quali prestazioni, e per quali target di popolazione, debbano essere erogate nei diversi nodi della rete e con quali modalità, distinguendo tra quelle da erogare nel rapporto di fiducia medico-paziente e quelle nella presa in carico complessiva di AFT laddove la continuità del rapporto individuale può non essere essenziale.
Queste valutazioni contribuiscono ad analizzare il processo di attuazione del modello di CdC e ad individuare l’efficacia delle azioni intraprese rispetto al miglioramento dell’assistenza sanitaria territoriale e, per tali ragioni, saranno periodicamente aggiornate.
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28/6/2024
25/11/2021
Webinar ECM - 12 dicembre 2023