Epatite acuta grave di eziologia non conosciuta in età pediatrica: il quadro aggiornato della situazione

a cura di: C. Stasi, C. Silvestri


28/7/2022
Il quadro della situazione, in aggiornamento periodico.

Indice

› Primi casi rilevati e primo rapporto OMS del 15 aprile 2022
Definizione di caso a cura dell'OMS e aggiornamento della definizione
› Casi nella Regione europea e nel mondo
Casi in Italia: i provvedimenti del Ministero della Salute
Aggiornamenti di letteratura


Primi casi rilevati e primo rapporto OMS del 15 aprile 2022 
Il 5 aprile 2022 sono stati segnalati all’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) 10 casi diepatite acuta grave di eziologia non conosciuta in bambini di età inferiore a 10 anni, in Scozia: in 9 di questi bambini la sintomatologia era iniziata in marzo ed in un caso in gennaio. Nei tre giorni successivi, in seguito all’allarme, le segnalazioni erano salite a 74, in tutto il Regno Unito.

I test di laboratorio per i virus epatitici (A, B, C, Delta, E) sono risultati negativi e sono iniziate le indagini per rilevare i possibili agenti eziologici. Per il momento la diagnosi della possibile patologia emergente è basata su dati clinici: transaminasi elevate, talvolta ittero. La patologia è molto grave e 6 dei 74 bambini sono stati sottoposti a trapianto di fegato. In una coppia di casi si è evidenziata una correlazione epidemiologica.

Nel primo rapporto OMS del 15 aprile non si erano registrati decessi, e si segnalavano anche 5 casi in Irlanda e 3 casi in Spagna, pur con un più ampio range di età (22 mesi – 13 anni). In pochi casi sono stati rilevati SARS CoV2 e adenovirus. Non è chiaro il ruolo eventualmente giocato da questi virus in questa patologia, e continuano le indagini per altri agenti infettivi e anche prodotti chimici e tossine.

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Definizione di caso a cura dell'OMS e aggiornamento della definizione
La definizione di caso, diffusa dall’OMS per la segnalazione, successivamente ripresa come definizione provvisoria dal Ministero della Salute contempla le seguenti condizioni:

› Caso confermato: soggetto di età ≤ 10 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus dell’epatite A, B, C, D, E) e con aspartato aminotransferasi (AST) o alanina aminotransferasi (ALT) superiore a 500 U/L, a partire dal 1° gennaio 2022.
› Caso possibile: soggetto di età compresa tra 11-16 anni, che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) con AST o ALT superiore a 500 U/L, a partire dal 1°gennaio 2022.
› Caso correlato epidemiologicamente: soggetto di qualsiasi età che presenta un'epatite acuta (con test negativo ai virus epatici A, B, C, D, E) contatto stretto di un caso confermato, a partire dal 1° gennaio 2022.

Come si vede, in questa definizione la diagnosi si basa criteri clinici e sull’esclusione dei virus epatitici più comuni, e la distinzione tra "caso confermato" e "caso possibile" è fatta in base all’età del soggetto.

La definizione operativa di caso è stata aggiornata dall'OMS, come segue:

› Caso confermato: non disponibile al momento
 Caso probabile: una persona che si presenta con un'epatite acuta (non da virus A-E*) con transaminasi sierica >500 UI/L (AST o ALT), di età pari o inferiore a 16 anni, a partire dal 1 ottobre 2021.
 Caso correlato epidemiologicamente: una persona che si presenta con un'epatite acuta (non da virus A-E*) di qualsiasi età che è uno stretto contatto di un caso probabile, a partire dal 1 ottobre 2021.

*In attesa dei risultati dei test sierologici per l'epatite A-E, con altri criteri soddisfatti, i casi possono essere segnalati e saranno classificati come "classificazione in sospeso".

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Casi nella Regione europea e nel mondo 
L'OMS ha predisposto una sezione specifica con gli aggiornamenti dei casi rilevati nei vari paesi. 

Alla data dell'8 luglio 2022, quasi la metà dei probabili casi (48%) è stata segnalata dalla Regione europea dell'OMS

L'adenovirus continua ad essere l'agente patogeno più frequentemente rilevato tra i casi con dati disponibili. Nella Regione europea, l'adenovirus è stato rilevato mediante PCR nel 52% dei casi. SARS-CoV-2 è stato rilevato in un certo numero di casi, tuttavia i dati sui risultati sierologici sono limitati. Nella Regione europea, SARS-CoV-2 è stato rilevato mediante PCR nel 16% dei casi.  

Sempre all'8 luglio 2022, su 479 casi con informazioni su sesso ed età dei pazienti, il 48% sono maschi (n=232) e la maggior parte dei casi (76%, n=364) ha meno di sei anni

Su 100 casi probabili con dati clinici disponibili, i sintomi più comunemente riportati alla presentazione sono stati nausea o vomito (60% dei casi), ittero (53% dei casi), debolezza generale (52% dei casi) e dolore addominale (50% di casi). 
Su un totale di 167 casi (16% dei casi probabili) è stato, inoltre, possibile rilevare il numero mediano di giorni intercorsi tra la data di insorgenza dei sintomi e la data di ricovero, che è risultato di 4 giorni [intervallo interquartile (IQR) = 7].

Il rischio a livello globale è attualmente valutato come moderato considerando i seguenti fattori:
› eziologia sconosciuta ed oggetto di studio
› informazioni epidemiologiche, laboratoristiche, istopatologiche e cliniche limitate
› numero effettivo di casi e distribuzione geografica probabilmente sottovalutata, in parte a causa di limitati schemi di sorveglianza rafforzata in atto
› possibili modalità di trasmissione dell'agente o degli agenti eziologici non ancora determinate
› sebbene non ci siano ancora segnalazioni disponibili di infezioni associate all'assistenza sanitaria, la trasmissione da uomo a uomo non può essere esclusa a seguito di alcune prime segnalazioni di casi epidemiologicamente collegati

L’OMS raccomanda di dare priorità alla raccolta di routine di vari campioni il più presto possibile dopo l'insorgenza dei sintomi, per consentire l’esecuzione di test successivi finalizzati ad identificarne l’eziologia.

Per supportare gli Stati membri, l'OMS sta istituendo una rete di laboratori di riferimento sia a livello regionale che globale; ha, inoltre, sviluppato una piattaforma di segnalazione dei casi clinici (CRF) per facilitare la raccolta di dati clinici globali standardizzati e anonimizzati. Attraverso l’utilizzo dei dati clinici rilevati a livello mondiale, l’OMS contribuirà a comprendere l'eziologia e la caratterizzazione clinica della malattia, la storia naturale e la gravità. Tali dati saranno, inoltre, utili per indirizzare le azioni di salute pubblica e lo sviluppo di linee guida con inclusione degli approcci alle indagini e agli interventi di prevenzione e controllo delle infezioni.

L'11 luglio 2022, l'OMS ha anche lanciato un sondaggio online globale con l'obiettivo di stimare l'incidenza di epatite acuta grave di eziologia sconosciuta nel 2022 rispetto ai cinque anni precedenti, per capire dove si verificano casi e trapianti di fegato in percentuali superiori all'atteso. 

L'ECDC raccoglie informazioni dettagliate sui casi di epatite di origine sconosciuta trasmessi dai 27 Paesi dell'Unione europea (UE) - inclusa l’Italia - e dagli ulteriori 3 Paesi dello Spazio economico europeo (SEE) nel report periodico prodotto congiuntamente all'OMS-Ufficio regionale per l'Europa.

I casi probabili segnalati alla data del 28 luglio 2022 sono 508, di cui 339 con informazioni disponibili sull'esito clinico. Di questi, 242 sono guariti, 94 rimangono sotto assistenza medica e si sono registrati tre decessi. 
 
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Casi in Italia: i provvedimenti del Ministero della Salute
A seguito delle prime allerte ricevute attraverso il sistema dell’Early Warning and Response System (EWRS), il Ministero della Salute ha prontamente informato le Regioni ed attivato la segnalazione dei casi nel nostro Paese, in coordinamento con l’ISS.

Una prima circolare è stata emanata il 23 aprile 2022:
Casi di epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica

aggiornata da una successiva circolare del  23 maggio 2022:
› Casi di epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica. Aggiornamento sulla situazione epidemiologica, sulle definizioni di caso e sulla sorveglianza


Ulteriori informazioni sono reperibili nelle sezioni:
Epatiti pediatriche: cosa sappiamo. Istituto superiore di sanità
Casi di epatite acuta a eziologia sconosciuta in età pediatrica. Epicentro

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Aggiornamenti di letteratura
Sono stati pubblicati i primi articoli scientifici sul tema. Il primo articolo scientifico pubblicato è relativo alla prima segnalazione in Scozia.

Per consultare tutti gli aggiornamenti di letteratura sul tema consulta il nostro articolo Epatite di origine sconosciuta nei bambini sul nostro portale NBST.

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A cura di:
  • Cristina Stasi, Centro Interdipartimentale di Epatologia CRIA-MASVE, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, AOU Careggi
  • Caterina Silvestri, Agenzia regionale di sanità della Toscana